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保险公司是怎么查病史的

学姐推荐关注 学霸说保险      2022-06-07      1093次 

你们应该知道,在买保险的时候,是需要回答一份健康问卷的,只有符合要求,才可以顺利投保。

这份问卷,密密麻麻,问了好多过往的病史。

包括得过什么病,有没有住过院,有没有检查异常,医生有没有让治疗,甚至身高体重都要问。

你可能觉得很离谱。

我买你保险,给你钱赚,还要求一堆乱七八糟的?

连以前得过的病,好了,都还要告诉保险公司,太苛刻了!

LZ不买了!

……

01

其实保险公司也很无辜……

你是朴素的、一脸懵逼的、心怀正义的、正儿八经只想买份保险图个安心的、内心单纯的消费者,跟我一样。

但,也会有图谋不轨的人在。

如果有人本身已经身患重疾,再来买一份保险,让保险公司理赔呢?

那活脱脱就是骗保。

而且,保险,注重的是未来的风险预测,而不是临床医学只看当下。

所以,保险公司必须设立门槛,把一些风险高的人群拦下。

不然,如果有高风险因素的人都可以买,那这份保险的理赔率一定会很高。

最后,成本一定会转嫁给消费者。

受伤的最终还不是内心单纯的你我。

02

还有人跟我吐槽过,觉得保险公司很狡猾。

理赔的时候,才说要调查病史,怎么不在投保的时候调查呢?我看就是为了拒赔…

em…保险公司每天几百几千万的新投保订单,如果都要去调查,岂不是累死。

累死它不算啥,问题是,调查是需要花钱的。

得成立调查部门吧,得请人吧。

那我可以肯定的告诉你,原本你买的保险,可能5000元,这么一搞,这份保单估计要涨价到6000元。

而且调查也是需要花时间的,如果因为调查,耽误了保单的正常生效,

受伤的,又是单纯的你和我。

所以,投保的时候,保险公司不会调查,是因为成本问题。

而理赔的时候,需要调查,是为了防止骗保。

但并不是每个理赔申请都会调查的。

一般来说,理赔申请的资料,

也就是病历、检查报告、住院小结、手术记录等,

看起来没有什么疑点的,保险公司就会进行赔付,不会再浪费时间调查。

如果有疑点,比如住院小结上面写了10年前有2级高血压病史,伴胸闷气短,头晕头疼症状。

而保险是3年前买的,买的时候压根没告知2级高血压病史,那这里就是一大疑点。

再结合保险公司理赔专员跟被保险人的沟通,觉得被保险人不老实,说话吞吞吐吐,前后不一。

那这种情况,保险公司就会进行调查。

还有一种就是刚买保险,才过了等待期没多久,就来理赔的情况,保险公司也会进行调查。

03

那到底保险公司调查什么呢?

有以下几个方向:

① 查就医记录② 查体检记录③ 走访面谈④ 查同业理赔记录

查就医记录

包括门诊、住院记录,医保卡记录

这些记录医院都是有电子存档的,保险公司有权利进行调查。

我之前住院,办理出院的时候,医院没给我检查报告和入院记录,让我7个工作日后再来打印。

到时间,我直接去病案室打印,给身份证原件,以及报我的住院号,就可以了。

等待打印的过程中,我发现病案室柜台窗口贴了一张纸,写着:

保险公司人员申请打印病案,请提供经办人身份证原件、经办人工作证明、病人病案号、身份证号码。

什么意思呢?

医院直接面向保险调查员提供打印通道,证件齐全就可以。

言下之意,合法合规的调查,很容易也很常规。

保险调查员不需要另外跟医院做申请打交道,直接人过去,带齐证件就可以。

有人问,是查本地医院吗,我在其他省份的就医记录会不会查?

不一定,如果案件复杂,疑点重重,保险公司就会扩大医院范围。

我记得2015年的时候,接触过一个案子。

被保险人是在广州就医的,提供了一家医院的住院资料。

因为疑点太多,保险公司进行了深入调查。

结果查到了广州4家医院的就医记录,深圳两家医院的就医记录,以及湖南省一家医院的就医记录。

他是湖南人,工作地点是深圳,老家湖南,保险公司派了湖南当地分支机构进行调查,顺藤摸瓜就查到了。

果然,湖南省那家医院的病历显示,投保之前就已经确诊肌萎缩性侧索硬化症,已经属于重疾了。

最后就拒赔了。

查体检记录

体检异常也是健康告知的问答范围,所以要查。

现在的体检记录,也基本上都有电子版,所以要查一点都不难。

走访面谈

保险公司调查人员会与案件相关人进行面对面访谈,了解各种细节,还会走访被保人的生活环境,

包括小区、单位附近药房,向亲友、同事、邻居了解情况等。

查同业理赔记录

有些保险公司之间具有数据共享平台,可以了解到被保险人在其他保险公司的投保记录、理赔记录等情况。这几个方向,不一定全部都会查,查了一个方向,判断没有可疑,那也就直接理赔打款了。

但查了之后,还是不能判断,那么就会继续调查下一个方向。

04

保险公司还是很厉害的,有自己的调查员,也可以委托更专业的调查机构来查。

但,对于没有疑点的案子,理赔也是很爽快的。

只要你正儿八经只想买份保险图个安心的、内心单纯,那也没什么好怕的。

健康告知,如果拿不准,则建议寻求专业人士的协助。

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