保险问答

重庆工伤保险不能报销部分由谁承担

提问:胸懷大志   分类:医保不能报销范围
优质回答

小秋阳说保险-北辰

“我在公司里跟人打架了,是工伤险赔还是医保赔?”

“我们知道医保是可以异地报销的,可是如果我们去了香港澳门旅游生病了,那还能报销吗?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,可是针对少数情况下,谁可以担当赔偿责任、有没有负担赔偿,不是随随便便就可以的。

今天学姐就来跟大家讲讲,一些特殊情况下,且不说医保跟工伤险是否能够赔付,那由谁来赔付。

若是有特殊情况是医保不能赔付的?

当由第三人负担的

上面提到的“第三人”,可以理解为个人或组织。

如果是第三人侵权而造成的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

医保不予报销的情况有因第三人侵权而造成伤害产生的医疗费用,且费用由第三人全权负责。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

承担责任应该是公共卫生

公共卫生说的是政府以改善社会卫生条件,预防控制传染病和其他流行疾病为目的,提供医疗服务能使公民卫生习惯得到良好培养,生活方式变得文明健康。

公共卫生和人民群众的整体利益是挂钩的,所以主要是政府来负责的。

如果是有关计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等的措施,政府都会免费提供给城乡居民。

报销的时候,我们的个人医保用不着,像本次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里提到的境外,除了我国以外的其他国家之外,,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在其中。

我们医保的报销范围不包括在这些地方产生的医疗费用。

应当由工伤险支付的
只要满足工伤保险报销范围,医保都不负责。

这个规定很容易理解,目的是防止有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销,造成有的人意识到了政策的不足导致报销两次。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突发疾病在48小时之内死亡的

是在工作时间和工作岗位阶段,突发疾病死亡或48小时之内抢救无效死亡的,全都是工伤险赔付。

这里的工作时间是指,由法律或单位定的那段时间,加班加点时间也包括。

这里的工作岗位是指,职工日常所在的工作岗位,还有一个是本单位领导指派从事工作的岗位。

这里的突发疾病可以这么理解,在上班的时候没有预兆发生的任何种类的疾病。

起算时间定为48小时这样一个范围,从医疗机构的初次接诊时间作为开始计算的时间。

在参与维护国家利益等行动时负伤的
在抢险救灾等保护国家利益、公共利益等行动中负伤的,工伤险都可以进行赔付报销。

上面提到的行为虽然与自己工作没什么直接关系,不过值得获得国家以及社会的提倡与保护,由此而受伤的职工理应是收到相应补偿的。

上述内容中的“维护国家利益、公共利益活动”,其含义就是,职工在国家利益、社会利益或者公共利益面临威胁的事件面前,有组织亦或是自发展开的、目的在于阻止或减小这些威胁及其可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

需要重申一遍,针对此种状况,工伤认定不受工作时间、工作地点、工作原因等条件的限制。

退役军人在用人单位旧伤复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的确认应由协议医疗机构出具相应的医疗诊断并由具有认定权的工伤认定机构进行确认。

主要考虑的是,之前职工于军队服役期间,因工作带来了伤残的后果,并按照军人的规定,各项待遇都享受到了,支付旧伤复发后的伤残军人眼前出现的新费用与长期的生活待遇,是工伤保险制度的分内之事。

工伤、医保都不赔付的特殊情况

酗酒吸毒

不管是因何种原因何种情况,只要是由于酗酒或者吸毒导致的意外伤害,医保、工伤都不保。

还有不保的是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要是和上面这三方面有关导致的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷导致造成了真的伤害;主动闹事挑衅他人结果真的被揍了,那都是不保的。

自残自伤
从工伤险角度讲:尽管工伤保险采用无过错责任原则,但属于工伤范围内的伤害必须要与工作有因果联系。

职工在工作时间和工作场所内,若由于犯罪或违反治安管理条例方面所造成的伤害,和自杀或自毁性质的残害行为,不存在与工作之间的必然联系,行为人必须自己把后果承担了。

从医保角度讲:出于这种情形是被包含在“刻意的”,那么,这在法律中,是属于骗保行为的。因此医保也是不会保障的。

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