保险问答

河北省工伤保险基金不能报销的部分谁承担

提问:深蓝的不是天   分类:医保不能报销范围
优质回答

小秋阳说保险-北辰

“假使我上班的时候与同事打起来了,因而是医保赔还是工伤险赔?”

“当我们去香港澳门旅游时生病了,同时医保有是可以异地报销的,那这种情况是否也能用医保报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,但是在某一小部分状况下,谁可以承担赔偿义务、是否可以负责赔偿,都不是随意的。

学姐今天就带大家了解一下,一些非正常的情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

医保不能赔付的特殊情况?

当由第三人负担的

“第三人”既可以说是个人,也可以是组织。

伤害如果是由第三个人侵权导致的,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

因为这样而产生的医疗费用由第三人全权负责,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

公共卫生应该对此负责

公共卫生说的是政府以改善社会卫生条件,以预防控制传染病和其他流行疾病为目标,加强公共卫生体系建设提供的医疗服务来培养公民良好的卫生习惯和文明的生活方式。

公共卫生对人民群众的整体利益来说都是很重要的,所以基本上是政府提供。

如果涉及到这类情况,例如计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等,政府都是免费提供服务居民们的。

不用我们个人医保报销的,比如本次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里所说的境外,不仅仅是指除了我国以外的其他国家,我国香港,澳门,台湾这三个地方也包含在内。

医疗费用的报销是有地域限制的,这些地方产生的医疗费用,医保报销不了。

应当由工伤险支付的
只要满足工伤保险报销范围内要求的,医保都用不了。

这个规定很容易理解,就是为了防止有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销,导致有人报销两次,找到了政策的缺陷。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作期间要是突发疾病并且2天之内死亡的

在工作时间和工作岗位内,死因是突发疾病或是48小时之内抢救无效的,工伤险都可以赔付。

关于工作时间是指,由法律或者单位所制定的职工工作的时间,加班加点时间也包括。

所说的工作岗位是指,职工日常所在的工作岗位,还有一个是本单位领导指派从事工作的岗位。

这里的突发疾病表示的是,任何种类的疾病只要是在上班期间突然发生。

“2天之内”也就是48小时内是作为起算时间,直接从医疗机构的初次接诊时间开始进行计算的。

在参与维护国家利益等行动时负伤的
在抢险救灾等保护国家利益、公共利益等行动中负伤的,工伤险都可以进行赔付报销。

这样的行为与工作虽无直接关系,但是值得获得国家与社会的倡导与保护,由于上述行为而受伤的职工也有相应的补偿。

上面提到的“维护国家利益、公共利益活动”,是指职工在国家利益、社会利益或者公共利益其中任意一方遭到威胁的情况下,基于组织或是自发完成的、旨在对这些威胁及其可能带来的损失进行阻止或削弱的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

学姐觉得还是得再强调一遍的是,在这种情形下,认证工伤不会被制约于工作时间、工作地点、工作原因等条件。

退役军人到了用人单位旧伤再次发作的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的认定应当在协议医疗机构出具相应的医疗诊断的基础上,由具有认定权的工伤认定机构进行确认。

这考虑的主要是职工原本在军队服役,由于工作导致了负伤致残的情况,也依照军人的规定享受了各种待遇,伤残军人旧伤复发之后新发生的费用以及长期的生活待遇才是工伤保险制度所应该支付的。

无法获得工伤、医保赔付的特殊情形

酗酒吸毒

不管是由于哪种原因哪种情形,一旦是因为酗酒或者吸毒导致的意外受伤,医保、工伤都不包赔。

还有不保的是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要有关这三方面造成的伤害,医保和工伤一律都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;自己主动碰瓷但是最后受的伤是真的;主动滋事挑事结果真被人打了,那都是不赔偿的。

自残自伤
从工伤险角度讲:工伤保险尽管采用无过错责任原则,但是只有与工作具有因果关系的伤害才可以被认定在工伤范围之内。

职工在工作期间和上班场合内,要是犯罪或违反治安管理条例并且造成了伤害,以及自寻短见或伤害自己特性的损伤,与工作无必然的联系,其后果需要行为人自己去承担。

从医保角度讲:由于这种行为属于“故意的”,因而从法律层面来看,这是骗保行为。所以医保也是不保的。

想要充分了解社保知识,光看这篇文章可不够!如果你依旧对社保知识存在疑惑,可以找学姐进行详细咨询-关注【学霸说保险】公众号 ,里面有全网最全的社保类知识,帮助你充分利用社保福利,省一大笔钱!

以上就是我对 "河北省工伤保险基金不能报销的部分谁承担"的图文回答,望采纳!

全网同号:小秋阳说保险,欢迎搜索!


花更少的钱,买对的保险

为你寻找性价比最高的产品

热点问题

最新问题

保险问题标签

中国人寿
新华健康无忧
民生保险
中宏人寿
智胜人生
百年人寿
国寿福
前海人寿
返还型
阳光保险
华夏福临门
水滴保
年金险
商业养老保险
平安智能星
平安人寿
平安e生保
好医保
退保
招商信诺
平安金鑫盛
大都会保险
众安保险
医疗险
新华多倍保
平安福
安邦保险
康宁
乐享百万
教育金
工银安盛
少儿超能宝
平安智慧星
安盛天平保险
泰康人寿
分红险
富德生命人寿
万能险
中华保险
理财险
康惠保
老人保险
天安人寿
中国人保
新华保险
信泰人寿
幸福人寿
鑫福年年
香港保险
保险公司排名

请关注学霸说保公众号
咨询客服为您进行专家预约登记


点击微信 -> 发现 -> 扫一扫
扫描上方二维码进行关注