保险问答

不在医保范围内的药能不能报销

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优质回答

小秋阳说保险-北辰

“假设我在公司与别人打起来了,那么这是工伤险赔偿还是医保赔偿?”

“若是去香港澳门旅游时生病了想要用医保报销是否算异地报销,是否能报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,可当在某些特例的情形下,谁可以担当赔偿责任、可不可以担当赔付义务,都不是随随便便的。

学姐现在给大家介绍介绍,在一些特殊情况,由谁来赔付医保跟工伤险的费用。

医保不对特殊情况给予赔付?

当由第三人负担的

上面提到的“第三人”,可以理解为个人或组织。

伤害如果是由第三个人侵权导致的,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

医疗费用产生的原因是第三人侵权导致的伤害,这种情况由第三人全权负责,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应该承担责任的是公共卫生

公共卫生的表现方面,就是政府以改善社会卫生条件,目的是预防控制传染病和其他流行疾病,养成良好的卫生习惯和文明的生活方式,提高人民群众的健康意识所提供的医疗服务。

公共卫生关系到人民群众的整体利益,所以主要由政府提供。

要是有关计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等内容的话,政府会免费援助居民们。

报销的时候不用我们的个人医保,像本次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里我们所意识到的境外,排除了我国以外的其他国家,,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在其中。

在这些地方产生的医疗费用,我们的医保都是报销不了的。

应当由工伤险支付的
假如在工商险报销范围内的,都不能用医保报销。

这个规定理解起来很容易,就是为了防止有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销,导致有人报销两次,找到了政策的缺陷。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作时间内突发疾病并且死亡是发生在48小时内

满足工作时间和工作岗位的要求,如果是因为突发疾病或是因48小时之内抢救无效最后去世的,所有的都可以由工伤险赔付。

对于工作时间是指,在法律和单位限定的时间内,加班加点时间也包括。

所说的工作岗位是指,本单位领导指派从事工作的岗位,也指职工日常所在的工作岗位。

这里的突发疾病是指,上班期间毫无征兆发生的,不论何种疾病。

起算时间是“48小时之内”,从医疗机构的初次接诊时间就开始计算了。

在保护国家利益等运动中受到损害的
在抢险救灾等保卫国家利益、公共利益等行为中被伤害的,都能由工伤险报销。

虽然这样的行为与工作是没有直接关系的,但值得得到国家和社会的提倡与保护,如果由于上述行为而受伤的职工是可以得到对应补偿的。

上面提到的“维护国家利益、公共利益活动”,即职工在国家利益、社会利益或者公共利益遇到威胁的时候,有组织或者自发做出的、为了阻止或减少此类威胁与其可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

在这里,还需重申的是,在上面说的情况下,工作时间、工作地点、工作原因等条件不会限制工伤的认定。

已进入用人单位的退役军人旧伤复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

确认军人“旧伤复发”,需要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,再由具有认定权的工伤认定机构进行认定。

这考虑的主要是职工原本在军队服役,由于工作导致了负伤致残的情况,而且按军人的标准接受了各项待遇,支付伤残军人在旧伤复发之后遇到的新费用及长期的生活待遇,是工伤保险制度应该做到的。

工伤、医保均不予赔付的情况

酗酒吸毒

不管是因何种原因何种情况,一旦意外损伤是因酗酒或者吸毒导致的,医保、工伤都不保。

就算是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害也不给予保障。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要是牵扯到这三方面导致的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;自己主动碰瓷但是最后受的伤是真的;主动寻滋挑衅结果真被人揍了,那都是不保的。

自残自伤
从工伤险角度讲:虽然工伤保险是基于无过错责任原则,但只有与工作有因果关系的伤害才可以被认为是工伤。

员工在工作时期和上班地点内,因犯罪或违反治安管理条例这两种情况造成的伤害,以及寻短见或者自残特性的损伤,与工作之间的关系不是必然的,其一切后果应该是行为人自己负责。

从医保角度讲:由于这种行为属于“故意的”,因此,这种行为在法律中算是一种骗保行为。那么,医保也是不能保障的。

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以上就是我对 "不在医保范围内的药能不能报销"的图文回答,望采纳!

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