保险问答

工伤保险哪些药是不能报销的

提问:温暖别贪多   分类:医保不能报销范围
优质回答

小秋阳说保险-北辰

“我在公司里跟人打架了,是工伤险赔还是医保赔?”

“医保可以异地报销,那我去香港澳门旅游时生病了,医保能不能报销?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,可当在某些特例的情形下,谁来承担赔偿、有没有负担赔偿,都不是可以乱来的。

下面就让我为大家讲解一下,一些特殊情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

特殊情况下是医保是不做赔付的?

当由第三人负担的

上面提到的“第三人”,可以理解为个人或组织。

伤害若是因为第三人侵权而造成的,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

因为这样而产生的医疗费用由第三人全权负责,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应当由公共卫生负责的

公共卫生是指政府以改善社会卫生条件,希望更好地预防控制传染病和其他流行疾病,提供的医疗服务是为了公民卫生和生活方式变得更好。

公共卫生影响到人民群众的整体利益,所以提供的主体是政府。

要是有关计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等内容的话,居民们仅需等待政府的免费支援即可。

不用我们个人医保报销的,比如本次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里我们所谈到的境外,我国以外的其他国家除外,,也包括我国香港、澳门、台湾这三个地方。

在这些地方产生的医疗费用不能用我们的医保报销。

应当由工伤险支付的
只要满足工伤保险报销范围内要求的,医保都用不了。

这个规定实在太好理解了,目的是防止有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销,致使有人发现政策有漏洞导致报销两次。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作时间内突发疾病并且死亡是发生在48小时内

是在工作时间和工作岗位阶段,如果是因为突发疾病或是因48小时之内抢救无效最后去世的,全都是工伤险赔付。

这里的工作时间是说,在法律和单位限定的时间内,加班加点时间也包括。

所说的工作岗位是指,职工日常所在的工作岗位,另外还指本单位上级领导派遣你去的工作的岗位。

这里所说的突发疾病就是,上班期间毫无征兆发生的,不论何种疾病。

起算时间是“48小时之内”,从医疗机构的初次接诊时间就开始计算了。

在参与维护国家利益等行动时负伤的
在抢险救灾等维护国家利益、公共利益等事件中受到伤害的,都可以由工伤险报销。

上面提到的行为虽然与自己工作没什么直接关系,但是值得获得国家与社会的倡导与保护,职工因此受到伤害的也就应该得到相对应的补偿。

此处所指的“维护国家利益、公共利益活动”,是指职工在国家利益、社会利益或者公共利益其中任意一方遭到威胁的情况下,有组织或者自发施行的、旨在阻止或者减少这种威胁及其可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

需要重申一遍,在这种情形下,认证工伤不会被制约于工作时间、工作地点、工作原因等条件。

退役军人于用人单位旧疾复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的确认应由协议医疗机构出具相应的医疗诊断并由具有认定权的工伤认定机构进行确认。

这里重点考虑,职工原本在军队服役期内,因为工伤致残了,并且享受了各项按照军人的规定所给予的待遇,工伤保险制度所支付的,应该是在旧伤复发后的伤残军人身上新发生的费用和此后军人长期的生活待遇。

工伤、医保二者都不进行赔付的特别情况

酗酒吸毒

不管是由于哪种原因哪种情形,只要是由于酗酒或者吸毒导致的意外伤害,医保、工伤都不保。

职工醉酒受到伤害的情况就算是用人单位安排导致的也是不保的。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要是和上面所提到的这三方面有关的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷最后受了真伤;主动惹事挑事结果真的被打了,那都是不赔付的。

自残自伤
从工伤险角度讲:工伤保险虽然实行无过错责任原则,但只有那些与工作具有因果联系的伤害才可以纳入工伤范围。

职工在工作时间和工作场所内,因犯罪或违反治安管理条例造成的伤害,自杀或者自残性质的负伤,不是和工作有必然联系的,行为人应该要自己承担后果。

从医保角度讲:因为这一种情况是“特意的”,因而,这类行为在法律层面上来说是一种骗保行为。所以医保也是不保的。

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以上就是我对 "工伤保险哪些药是不能报销的"的图文回答,望采纳!

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