保险问答

邵武市医保不能报销范围

提问:爱物多意   分类:医保不能报销范围
优质回答

小秋阳说保险-北辰

“假设我在公司与别人打起来了,那么这是工伤险赔偿还是医保赔偿?”

“医保在异地也可报销,但在香港澳门是否也一样可以报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,可当在某些特例的情形下,谁来担负赔钱、是否可以负责赔偿,都是有它们自己的规定的。

今天学姐就来跟大家讲讲,一些非正常的情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

医保不对特殊情况给予赔付?

当由第三人负担的

“第三人”的意思是个人或组织。

如果是由于第三人侵权导致的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

由此产生的医疗费用由第三人全权负责,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

公共卫生应该对此承担责任

公共卫生的表现方面,就是政府以改善社会卫生条件,目的是预防控制传染病和其他流行疾病,提供的医疗服务让公民的卫生习惯得到良好培养,让文明健康生活方式成为常态。

公共卫生人民群众的整体利益是息息相关的,所以政府是主要的提供者。

如果涉及计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况的话,政府都是免费提供服务居民们的。

不用我们个人医保报销,比如本次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里所说的其他国家,不单指除了我国以外的其他国家,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在这个范围内。

在这些地方产生的医疗费用不能用我们的医保报销。

应当由工伤险支付的
假如在工商险报销范围内的,医保都不管。

这个规定很好理解,就是为了有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销做好准备,致使有人发现政策有漏洞导致报销两次。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突发疾病在48小时之内死亡的

在班上到这段时间,由于突发疾病或是48小时之内抢救无效而导致最终死亡的,由工伤险去负责赔付。

说的工作时间是指,根据法律或是单位规定的时间来看的,其中有加班加点时间。

这里的工作岗位是说,本单位领导指派从事工作的岗位,也指职工日常所在的工作岗位。

这里的突发疾病解释起来就是,上班期间毫无征兆发生的,不论何种疾病。

“48小时之内”的起算时间,换句话说就是2天内,是从医疗机构的初次接诊时间开始算起。

在保护国家利益等运动中受到损害的
在抢险救灾等保卫国家利益与公共利益等运动中负伤的,都可以通过工伤险进行赔付。

这样的行为与工作虽无直接关系,但值得得到国家和社会的提倡与保护,如果由于上述行为而受伤的职工是可以得到对应补偿的。

此处所指的“维护国家利益、公共利益活动”,是说员工在有人威胁到国家利益、社会利益或者公共利益时,具有组织性或自发性的、目的是阻止或弱化这种威胁及其可能引起的损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

再次着重说一下,在上述的情况下,工伤认定不受工作时间、工作地点、工作原因等条件的限制。

退役军人于用人单位旧疾复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的认定应当在协议医疗机构出具相应的医疗诊断的基础上,由具有认定权的工伤认定机构进行确认。

这里考虑的重点是,职工原来在军队服役期间,因工作带来了伤残的后果,而且按军人的标准接受了各项待遇,工伤保险制度应该支付的是伤残军人旧伤复发后新发生的费用及长期的生活待遇。

工伤、医保都不赔付的特殊情况

酗酒吸毒

不管是因为何种原因与情况,只要是由于酗酒或者吸毒导致的意外伤害,医保、工伤都不保。

哪怕是用人单位安排导致的职工醉酒过程中受到的伤害也是不提供保障的。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要是牵扯到这三方面导致的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷结果真受伤了;主动滋事挑事结果真被人打了,那都是不赔偿的。

自残自伤
从工伤险角度讲:固然工伤保险坚持无过错责任原则,但是只有那些和工作相关有因果联系的损伤才属于工伤范畴。

职工在工作时间和工作场所内,由于犯罪或违反治安管理条例所产生的伤害,自杀或者自残性质的负伤,理论上与工作无必然联系,这种情况下后果是由行为人自行承担的。

从医保角度讲:因为这一种情况是“特意的”,因而从法律层面来看,这是骗保行为。因而医保也是不保的。

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以上就是我对 "邵武市医保不能报销范围"的图文回答,望采纳!

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