保险问答

湛江市城乡医保大学生不能报销的范围

提问:疚爱   分类:医保不能报销范围
优质回答

小秋阳说保险-北辰

“如果我和公司其他员工打架,那么这是工伤险赔偿,或者是医保赔偿?”

“医保在异地也可报销,但在香港澳门是否也一样可以报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,但是在某一小部分状况下,谁来负责赔付、能不能担负赔偿,都不是随意的。

学姐今天给大家唠唠,一些特殊情况下,进行赔付的对象是谁,医保跟工伤险是否能够赔付。

特殊情况下是医保是不做赔付的?

当由第三人负担的

“第三人”的意思是个人或组织。

造成伤害的原因如果是第三人侵权,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

医疗费用产生的原因是第三人侵权导致的伤害,这种情况由第三人全权负责,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

公共卫生应该对此承担责任

政府以改善社会卫生条件,就是对公共卫生的解释,希望更好地预防控制传染病和其他流行疾病,提供的医疗服务是为了培养公民良好的卫生习惯和文明的生活方式。

公共卫生影响到人民群众的整体利益,所以提供的主体是政府。

要是有关计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等内容的话,居民们仅需等待政府的免费支援即可。

不用我们个人医保报销的,比如本次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里提到的境外,除了我国以外的其他国家之外,,在这当中也有包含着我国香港、澳门、台湾这三个地方。

在这些地方产生的医疗费用不能用我们的医保报销。

应当由工伤险支付的
只要满足工伤保险报销范围,医保都不能用。

这个规定理解起来很容易,就是怕到时医保与工伤险可以同时来报销医疗费,造成有的人意识到了政策的不足导致报销两次。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作期间要是突发疾病并且2天之内死亡的

满足工作时间和工作岗位的范围,因突发疾病死亡或48小时之内抢救无效而造成死亡的,工伤险都可以赔付。

关于工作时间是指,被法律或单位划分出来的职工工作时间,加班加点时间也在内。

这里的工作岗位的意思是,职工平时工作的岗位还有工作单位上级领导指派从事工作的岗位。

这里所说的突发疾病就是,上班期间毫无征兆发生的,不论何种疾病。

起算时间是“48小时之内”,从医疗机构的初次接诊时间就开始计算了。

在保卫国家利益等事情中负伤的
在抢险救灾等保护国家利益、公共利益等行动中受到损害的,都能够购买工伤险来报销。

这样的行为与工作虽无直接关系,不过值得被国家和社会所倡导和保护,由此而受伤的职工理应是收到相应补偿的。

以上所说的“维护国家利益、公共利益活动”,是说员工在有人威胁到国家利益、社会利益或者公共利益时,在组织领导下或者自发施行的、意在阻止或者减小这些威胁与它们可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

还得强调一下,在上述的情况下,认定工伤不会局限于工作时间、工作地点、工作原因等前提。

退役军人到了用人单位旧伤再次发作的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

确认军人“旧伤复发”,需要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,再由具有认定权的工伤认定机构进行认定。

这里重点考虑,职工原本在军队服役期内,因为工伤致残了,并且享受了各项按照军人的规定所给予的待遇,支付旧伤复发后的伤残军人眼前出现的新费用与长期的生活待遇,是工伤保险制度的分内之事。

工伤、医保都无法给予赔付的特别情况

酗酒吸毒

不论是因何种理由与情形,只要产生意外伤害的理由是酗酒或者吸毒,医保、工伤都无法包赔。

哪怕是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害也不保。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要是牵扯到这三方面导致的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷结果真受伤了;主动惹事挑事结果真的被打了,那都是不赔付的。

自残自伤
从工伤险角度讲:尽管工伤保险采用无过错责任原则,但属于工伤范围内的伤害必须要与工作有因果联系。

职员在工作时间及地方内,由于犯罪或是违反治安管理条例两个原因造成的伤害,以及自寻短见或者具有自伤性质的损伤,理论上与工作无必然联系,这种情况下后果是由行为人自行承担的。

从医保角度讲:出于这种情形是被包含在“刻意的”,那么,这在法律中,是属于骗保行为的。最后医保是没有办法保障的。

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以上就是我对 "湛江市城乡医保大学生不能报销的范围"的图文回答,望采纳!

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