保险问答

哪些外伤医保不能报销的范围

提问:勾引你迷惑你   分类:医保不能报销范围
优质回答

小秋阳说保险-北辰

“我在公司里跟人打架了,是工伤险赔还是医保赔?”

“医保可以异地报销,那我去香港澳门旅游时生病了,医保能不能报销?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,可当在某些特例的情形下,谁来负责赔付、有没有负责赔付,都不是可以乱来的。

我今天就让朋友们了解了解,一些特殊情况下,进行赔付的对象是谁,医保跟工伤险是否能够赔付。

若是有特殊情况是医保不能赔付的?

当由第三人负担的

上面说的“第三人”不是只能指代个人,也可以是组织。

假设是因为第三人侵权导致的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

第三人需要全权负责因他侵权导致伤害而产生的费用,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应该由公共卫生承担责任

政府以改善社会卫生条件,就是对公共卫生的解释,能够让传染病和其他流行疾病的预防控制为目的,提供的医疗服务是为了培养公民良好的卫生习惯和文明的生活方式。

公共卫生与人民群众的整体利益是密切相关的,所以是政府来挑这个大梁。

要是有关计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等内容的话,政府都会免费提供给城乡居民。

报销的时候我们个人医保是不需要的,像本次新冠肺炎疫情,治疗的费用国家出。

在境外就医的

这里所说的其他国家,我国以外的其他国家除外,,在这当中也有包含着我国香港、澳门、台湾这三个地方。

在这些地方产生的医疗费用,我们的医保是不负责的。

应当由工伤险支付的
只要符合工伤险的报销范围内的,医保都用不了。

这个规定能够很好地被理解,就是怕到时医保与工伤险可以同时来报销医疗费,这样就不能抓住政策的漏洞,导致报销两次了。

工伤险能赔付的特殊情况

突发疾病在工作中的话,并且不超过两天就死亡的

在班上到这段时间,死因是突发疾病或是48小时之内抢救无效的,都是由工伤险赔付。

这里的工作时间是说,在法律和单位限定的时间内,包含加班加点时间。

这里的工作岗位的意思是,本单位领导指派从事工作的岗位,也指职工日常所在的工作岗位。

这里的突发疾病表示的是,上班期间毫无征兆发生的,不论何种疾病。

起算时间定为48小时这样一个范围,从医疗机构的初次接诊时间作为开始计算的时间。

在维护国家利益等活动中受伤的
在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,都可以由工伤险报销。

这样的行为与工作虽无直接关系,但值得社会与国家的支持倡议与维护,因此受到伤害的职工也会得到对应的补偿。

所谓的“维护国家利益、公共利益活动”,就是说职工在某些威胁国家利益、社会利益或者公共利益的事情出现时,基于组织或是自发完成的、旨在对这些威胁及其可能带来的损失进行阻止或削弱的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

再次着重说一下,在上述的情况下,工作时间、工作地点、工作原因等条件不会束缚工伤的认定。

在用人单位的退役军人出现旧伤复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的认定应当在协议医疗机构出具相应的医疗诊断的基础上,由具有认定权的工伤认定机构进行确认。

这里重点考虑,职工原本在军队服役期内,由于工作导致了负伤致残的情况,以及按照军人的规定享受了各项待遇,支付旧伤复发后的伤残军人眼前出现的新费用与长期的生活待遇,是工伤保险制度的分内之事。

无法获得工伤、医保赔付的特殊情形

酗酒吸毒

不管是因为何种原因与情况,只要是因酗酒或者吸毒产生的意外负伤,不能通过医保和工伤赔付。

职工醉酒受到伤害的情况就算是用人单位安排导致的也是不保的。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

若是因上面三方面受伤的情况医保和工伤都不提供保障。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷但是自己真的受伤了;主动闹事挑衅他人结果真的被揍了,那都是不保的。

自残自伤
从工伤险角度讲:工伤保险虽然实行无过错责任原则,但只有那些与工作具有因果联系的伤害才可以纳入工伤范围。

职工在工作时间和工作场所内,由于犯罪或是违反治安管理条例两个原因造成的伤害,以及自杀或者自残性质的伤害,不是和工作有必然联系的,行为人应该要自己承担后果。

从医保角度讲:因为这类行为是“蓄谋的”,于是在法律上来看,是被包含在骗保行为中的。因而医保也是不保的。

想要充分了解社保知识,光看这篇文章可不够!如果你依旧对社保知识存在疑惑,可以找学姐进行详细咨询-关注【学霸说保险】公众号 ,里面有全网最全的社保类知识,帮助你充分利用社保福利,省一大笔钱!

以上就是我对 "哪些外伤医保不能报销的范围"的图文回答,望采纳!

全网同号:小秋阳说保险,欢迎搜索!


花更少的钱,买对的保险

为你寻找性价比最高的产品

热点问题

最新问题

保险问题标签

中国人寿
新华健康无忧
民生保险
中宏人寿
智胜人生
百年人寿
国寿福
前海人寿
返还型
阳光保险
华夏福临门
水滴保
年金险
商业养老保险
平安智能星
平安人寿
平安e生保
好医保
退保
招商信诺
平安金鑫盛
大都会保险
众安保险
医疗险
新华多倍保
平安福
安邦保险
康宁
乐享百万
教育金
工银安盛
少儿超能宝
平安智慧星
安盛天平保险
泰康人寿
分红险
富德生命人寿
万能险
中华保险
理财险
康惠保
老人保险
天安人寿
中国人保
新华保险
信泰人寿
幸福人寿
鑫福年年
香港保险
保险公司排名

请关注学霸说保公众号
咨询客服为您进行专家预约登记


点击微信 -> 发现 -> 扫一扫
扫描上方二维码进行关注