保险问答

工伤保险什么药物不能报销

提问:三分想七分念   分类:医保不能报销范围
优质回答

小秋阳说保险-北辰

“假若我在上班的时候和其他人打起来了,是医保赔或是工伤险赔?”

“医保在异地也可报销,但在香港澳门是否也一样可以报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,然而对于个别情形下,谁来承担赔偿、能不能承担赔付责任,都不是可以乱来的。

今天学姐就来跟大家讲讲,一些特殊情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

医保不能赔付的特殊情况?

当由第三人负担的

这里的“第三人”既可以指代个人,也可以指代组织。

假设是因为第三人侵权导致的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

第三人全权负责因他侵权而产生的费用,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应当由公共卫生负责的

公共卫生的表现方面,就是政府以改善社会卫生条件,目的是预防控制传染病和其他流行疾病,提供的医疗服务让公民的卫生习惯得到良好培养,让文明健康生活方式成为常态。

公共卫生对人民群众的整体利益来说都是很重要的,所以基本上是政府提供。

当牵扯到计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况时,政府会免费援助居民们。

不用我们个人医保报销的,像本次新冠肺炎疫情,治疗的费用国家出。

在境外就医的

这里我们所谈到的境外,除了我国以外的其他国家,,我国香港,澳门,台湾这三个地方也包含在内。

在这些地方产生的医疗费用不能用我们的医保报销。

应当由工伤险支付的
假如在工商险报销范围内的,医保都不能用。

这个规定理解起来很容易,为了防止发生医疗费时用两个保险同时报销,造成有的人意识到了政策的不足导致报销两次。

工伤险能赔付的特殊情况

突发疾病在工作中的话,并且不超过两天就死亡的

满足工作时间和工作岗位的范围,因突发疾病死亡或48小时之内抢救无效而造成死亡的,由工伤险去负责赔付。

这里的工作时间是说,根据法律或是单位规定的时间来看的,加班加点时间也在内。

所说的工作岗位是指,职工平时待的的工作岗位和本单位领导派去工作的岗位。

这里的突发疾病表示的是,上班期间忽然发生疾病,不论是什么疾病。

“48小时之内”是一个起算时间,医疗机构的初次接诊时间就是开始计算的时间。

在保护国家利益等运动中受到损害的
在抢救险情灾难等维护国家利益、公共利益等事情中受伤的,都可以由工伤险报销。

虽说这种行为与自己本身的工作没啥直接关系,但值得得到国家和社会的提倡与保护,由此而受伤的职工理应是收到相应补偿的。

以上所说的“维护国家利益、公共利益活动”,是指职工在国家利益、社会利益或者公共利益受到威胁时,有组织或者自发做出的、为了阻止或减少此类威胁与其可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

学姐要再强调一下,在上面说的情况下,认证工伤不会被制约于工作时间、工作地点、工作原因等条件。

已进入用人单位的退役军人旧伤复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的认定应当在协议医疗机构出具相应的医疗诊断的基础上,由具有认定权的工伤认定机构进行确认。

此处主要考虑到,职工此前在军队服役时期,由于工作导致了负伤致残的情况,以及按照军人的规定享受了各项待遇,工伤保险制度所支付的,应该是在旧伤复发后的伤残军人身上新发生的费用和此后军人长期的生活待遇。

工伤、医保二者都不进行赔付的特别情况

酗酒吸毒

不管是由于哪种原因哪种情形,一旦意外损伤是因酗酒或者吸毒导致的,医保、工伤都不保。

职工醉酒受到伤害的情况就算是用人单位安排导致的也是不保的。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要是和上面这三方面有关导致的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;自己主动碰瓷但是最后受的伤是真的;主动闹事挑衅他人结果真的被揍了,那都是不保的。

自残自伤
从工伤险角度讲:固然工伤保险坚持无过错责任原则,但是只有那些和工作相关有因果联系的损伤才属于工伤范畴。

职工在工作期间和上班场合内,若由于犯罪或违反治安管理条例方面所造成的伤害,以及自杀或者自残性质的伤害,不是和工作有必然联系的,行为人应该要自己承担后果。

从医保角度讲:因为这类行为是“蓄谋的”,因而从法律层面来看,这是骗保行为。因而医保是不能保障的。

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以上就是我对 "工伤保险什么药物不能报销"的图文回答,望采纳!

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