保险问答

湖北医保不能报销的范围

提问:君心   分类:医保不能报销范围
优质回答

小秋阳说保险-北辰

“假设我在公司与别人打起来了,那么这是工伤险赔偿还是医保赔偿?”

“医保在异地也可报销,但在香港澳门是否也一样可以报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,然而对于个别情形下,谁可以担当赔偿责任、有没有负担赔偿,都不是随随便便的。

今天学姐就来跟大家讲讲,一些特殊情况下,若医保跟工伤险不能赔付,无人赔付。

有的情况比较特殊,医保是不予赔付的?

当由第三人负担的

上面提到的“第三人”,可以理解为个人或组织。

伤害若是因为第三人侵权而造成的,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

医保不予报销的情况有因第三人侵权而造成伤害产生的医疗费用,且费用由第三人全权负责。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应当由公共卫生负责的

政府以改善社会卫生条件,就是指公共卫生,为了传染病和其他流行疾病能预防控制,提供的医疗服务是为了公民卫生和生活方式变得更好。

公共卫生人民群众的整体利益是息息相关的,所以政府是主要的提供者。

如果涉及到这类情况,例如计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等,居民们仅需等待政府的免费支援即可。

报销的时候我们个人医保是不需要的,像本次新冠肺炎疫情,治疗的费用国家出。

在境外就医的

这里所说的境外,不仅仅是指除了我国以外的其他国家,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在其中。

在这些地方产生的医疗费用,我们的医保是不负责的。

应当由工伤险支付的
只要满足工伤保险报销范围,医保都不负责。

这个规定非常好理解,就是为了治理有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销的问题,导致有人找到了政策存在的不足报销了两次。

工伤险能赔付的特殊情况

突发疾病在工作中的话,并且不超过两天就死亡的

是在工作时间和工作岗位阶段,死因是突发疾病或是48小时之内抢救无效的,都可以由工伤险赔付。

这里的工作时间是指,被法律或单位划分出来的职工工作时间,加班加点时间也在内。

这里的工作岗位是指,职工在日常工作中所待的工作岗位,另外就是本单位上级派你去从事工作的岗位。

这里的突发疾病解释起来就是,在上班的时候没有预兆发生的任何种类的疾病。

起算时间控制在48小时内,并且从医疗机构的初次接诊时间就是初始时间。

在保护国家利益等运动中受到损害的
在抢险救灾等维护国家利益、公共利益等事件中受到伤害的,都可以由工伤险报销。

这样的行为与工作虽无直接关系,不过值得获得国家以及社会的提倡与保护,职工由此受到的伤害应该得到相应的补偿。

这里所称的“维护国家利益、公共利益活动”,其含义就是,职工在国家利益、社会利益或者公共利益面临威胁的事件面前,有组织亦或是自发展开的、目的在于阻止或减小这些威胁及其可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

需要强调的是,在上述的情况下,工作时间、工作地点、工作原因等条件不会束缚工伤的认定。

退役军人进入用人单位后旧伤复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

要确认军人的“旧伤复发”,光是协议医疗机构出具相应的医疗诊断还不够,还要由具有认定权的工伤认定机构做一下确认。

此处主要考虑到,职工此前在军队服役时期,由于工作导致了负伤致残的情况,以及按照军人的规定享受了各项待遇,伤残军人旧伤复发之后新发生的费用以及长期的生活待遇才是工伤保险制度所应该支付的。

工伤、医保二者都不进行赔付的特别情况

酗酒吸毒

不论是因何种理由与情形,只要产生意外伤害的理由是酗酒或者吸毒,医保、工伤都无法包赔。

职工醉酒受到伤害的情况就算是用人单位安排导致的也是不保的。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要有关这三方面造成的伤害,医保和工伤一律都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷但是自己真的受伤了;主动滋事挑事结果真被人打了,那都是不赔偿的。

自残自伤
从工伤险角度讲:固然工伤保险坚持无过错责任原则,但是只有那些和工作相关有因果联系的损伤才属于工伤范畴。

职员在工作时间及地方内,要是犯罪或违反治安管理条例并且造成了伤害,以及寻短见或者自残特性的损伤,不具备和工作之间必然的联系,这种情况后果应当由行为人自己来承担。

从医保角度讲:因为这类行为是“蓄谋的”,所以从法律上讲其实属于骗保行为。所以医保也是不保的。

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以上就是我对 "湖北医保不能报销的范围"的图文回答,望采纳!

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