保险问答

血费工伤保险能不能报销

提问:许风月   分类:医保不能报销范围
优质回答

小秋阳说保险-北辰

“我在公司里跟人打架了,是工伤险赔还是医保赔?”

“医保可以异地报销,那我去香港澳门旅游时生病了,医保能不能报销?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,可是针对少数情况下,谁来负责赔付、可不可以担当赔付义务,都不是随意的。

学姐今天就带大家了解一下,一些特殊情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

情况特殊的,医保不赔付?

当由第三人负担的

个人或组织即是上面说的“第三人”。

假设是因为第三人侵权导致的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

第三人需要全权负责因他侵权导致伤害而产生的费用,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应该承担责任的是公共卫生

政府以改善社会卫生条件,就是维护公共卫生,为了传染病和其他流行疾病能预防控制,加强公共卫生体系建设提供的医疗服务来培养公民良好的卫生习惯和文明的生活方式。

公共卫生影响到人民群众的整体利益,所以提供的主体是政府。

要是有关计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等内容的话,都是政府来负责的。

不需要我们个人用医保报销,比如这次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里我们头脑中的境外,除了我国以外的其他国家,,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在其中。

并不是所有的费用都报销,这些地方产生的医疗费用是报销不了的。

应当由工伤险支付的
假如在工商险报销范围内的,医保都不报销。

这个规定理解起来不难,就是为了防止有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销,导致有人报销两次钻政策漏洞。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突发疾病在48小时之内死亡的

在上班期间,是因突发疾病死亡或者是说48小时之内抢救无效死亡的,所有的都可以由工伤险赔付。

提到的工作时间是指,由法律或单位定的那段时间,包括加班加点时间。

这里的工作岗位是说,本单位领导指派从事工作的岗位,也指职工日常所在的工作岗位。

这里的突发疾病可以这么理解,上班期间忽然发生疾病,不论是什么疾病。

“48小时之内”的起算时间,是从医疗机构的初次接诊时间开始计算的。

在出力建设国家利益等项目中受到损伤的
在抢险救灾等保护国家利益、公共利益等行动中受到损害的,都能够购买工伤险来报销。

这样的行为与工作虽无直接关系,但值得被国家与社会提倡与维护,职工因此受到伤害的也就应该得到相对应的补偿。

所谓的“维护国家利益、公共利益活动”,是指职工在国家利益、社会利益或者公共利益其中任意一方遭到威胁的情况下,具有组织性或自发性的、目的是阻止或弱化这种威胁及其可能引起的损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

学姐觉得还是得再强调一遍的是,针对此种状况,认证工伤不会被制约于工作时间、工作地点、工作原因等条件。

退役军人在用人单位发生旧伤复发情况的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

需要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,并由具有认定权的工伤认定机构进行确认,才能认定军人“旧伤复发”。

这主要是考虑职工原在军队服役期间,由于工作原因导致伤残,并且享受了各项按照军人的规定所给予的待遇,支付旧伤复发后的伤残军人眼前出现的新费用与长期的生活待遇,是工伤保险制度的分内之事。

工伤、医保均不赔付的另类情形

酗酒吸毒

不管是因何种原因何种情况,只要是由于酗酒或者吸毒导致的意外伤害,医保、工伤都不保。

职工醉酒受到伤害的情况就算是用人单位安排导致的也是不保的。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要与这三方面有关造成的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷但是自己真的受伤了;主动寻滋挑衅结果真被人揍了,那都是不保的。

自残自伤
从工伤险角度讲:工伤保险尽管采用无过错责任原则,但是只有与工作具有因果关系的伤害才可以被认定在工伤范围之内。

职工在工作期间和上班场合内,要是犯罪或违反治安管理条例并且造成了伤害,以及自杀或者自残性质的伤害,不存在与工作之间的必然联系,行为人必须自己把后果承担了。

从医保角度讲:由于这种行为属于“故意的”,因此从法律层面来说是隶属于骗保行为中。所以医保也是不保的。

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以上就是我对 "血费工伤保险能不能报销"的图文回答,望采纳!

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