保险问答

没有工伤保险能不能用医疗保险报销

提问:恻隐   分类:医保不能报销范围
优质回答

小秋阳说保险-北辰

“假使我上班的时候与同事打起来了,因而是医保赔还是工伤险赔?”

“医保在异地也可报销,但在香港澳门是否也一样可以报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,然而对于个别情形下,谁可以承担赔偿义务、能不能担负赔偿,都是有它们自己的规定的。

学姐今天就带大家了解一下,一些特殊情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

医保不能赔付的特殊情况?

当由第三人负担的

这里提到的“第三人”可以是个人或是组织。

如果是第三人侵权而造成的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

医保不予报销因第三人侵权而造成的医疗费用,且费用由第三人全权负责。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

公共卫生应该对此承担责任

公共卫生的表现方面,就是政府以改善社会卫生条件,目的是预防控制传染病和其他流行疾病,提供的医疗服务让公民的卫生习惯得到良好培养,让文明健康生活方式成为常态。

公共卫生人民群众的整体利益是息息相关的,所以政府是主要的提供者。

如果涉及到这类情况,例如计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等,都是政府来负责的。

报销的时候不用我们的个人医保,比如这次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里我们所意识到的境外,排除了我国以外的其他国家,,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在这个范围内。

在这些地方产生的医疗费用,我们的医保是不负责的。

应当由工伤险支付的
但凡是在工伤险报销范围内的,医保都不负责。

这个规定很容易理解,就是为了治理有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销的问题,造成有的人意识到了政策的不足导致报销两次。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突然发生疾病,并且在48小时之内死亡的

在上班期间,因突发疾病死亡或48小时之内抢救无效而造成死亡的,全都是工伤险赔付。

这里的工作时间是指,被法律或单位划分出来的职工工作时间,加班加点时间也在这个范围内。

所说的工作岗位是指,本单位领导指派从事工作的岗位,也指职工日常所在的工作岗位。

这里的突发疾病解释起来就是,突然发生的任何种类的疾病,但是要在上班时间发生的。

起算时间控制在48小时内,并且从医疗机构的初次接诊时间就是初始时间。

在保卫国家利益等事情中负伤的
在抢险救灾等保卫国家利益、公共利益等行为中被伤害的,都能由工伤险报销。

虽说这种行为与自己本身的工作没啥直接关系,但值得被国家与社会提倡与维护,职工由此受到的伤害应该得到相应的补偿。

所谓的“维护国家利益、公共利益活动”,是指职工在国家利益、社会利益或者公共利益受到威胁时,在组织的带领下或自发进行的、为了尽量阻止或控制这种威胁及其可能引起的损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

还得强调一下,在上面说的情况下,认证工伤不会被制约于工作时间、工作地点、工作原因等条件。

退役军人进入用人单位后旧伤复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的确认,需要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断和具有认定权的工伤认定机构进行确认,二者相结合才行。

这考虑的主要是职工原本在军队服役,由于工作原因导致伤残,以及按照军人的规定享受了各项待遇,伤残军人旧伤复发之后新发生的费用以及长期的生活待遇才是工伤保险制度所应该支付的。

无法获得工伤、医保赔付的特殊情形

酗酒吸毒

不论是因为何种理由何种情况,如果是由于酗酒或者吸毒而发生的意外伤害,医保、工伤都不能进行赔付。

还有不保的是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要与这三方面有关造成的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷但是伤害是真的;主动惹事挑事结果真的被打了,那都是不赔付的。

自残自伤
从工伤险角度讲:工伤保险尽管采用无过错责任原则,但是只有与工作具有因果关系的伤害才可以被认定在工伤范围之内。

职工在工作期间和上班场合内,因犯罪或违反治安管理条例造成的伤害,以及自寻短见或者具有自伤性质的损伤,不存在与工作之间的必然联系,行为人必须自己把后果承担了。

从医保角度讲:由于这种行为属于“故意的”,因此,这种行为在法律中算是一种骗保行为。最后医保是没有办法保障的。

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以上就是我对 "没有工伤保险能不能用医疗保险报销"的图文回答,望采纳!

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