保险问答

喝酒医保不能报销范围

提问:物欲   分类:医保不能报销范围
优质回答

小秋阳说保险-北辰

“假设我在公司与别人打起来了,那么这是工伤险赔偿还是医保赔偿?”

“当我们去香港澳门旅游时生病了,同时医保有是可以异地报销的,那这种情况是否也能用医保报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,然而,有一些特殊的状况下,谁可以承担赔偿义务、有没有负担赔偿,不是随随便便就可以的。

学姐现在给大家介绍介绍,一些特殊情况下,且不说医保跟工伤险是否能够赔付,那由谁来赔付。

特殊情况下是医保是不做赔付的?

当由第三人负担的

这里的“第三人”既可以指代个人,也可以指代组织。

如果是由于第三人侵权导致的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

第三人需要全权负责因他侵权导致伤害而产生的费用,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

承担责任应该是公共卫生

公共卫生是指政府以改善社会卫生条件,希望更好地预防控制传染病和其他流行疾病,提供的医疗服务让公民的卫生习惯得到良好培养,让文明健康生活方式成为常态。

公共卫生和人民群众的整体利益是挂钩的,所以主要是政府来负责的。

当牵扯到计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况时,政府都是免费提供服务居民们的。

不用我们个人医保报销,像本次新冠肺炎疫情,治疗的费用国家出。

在境外就医的

这里我们所探讨的境外,不单独表示除了我国以外的其他国家,也包括我国香港、澳门、台湾这三个地方。

在这些地方产生的医疗费用,我们的医保是不报销的。

应当由工伤险支付的
但凡是在工伤险报销范围内的,不能用医保。

这个规定很容易理解,就是怕到时医保与工伤险可以同时来报销医疗费,从而被人发现了政策的漏洞,产生了报销两次的问题。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作时间内突发疾病并且死亡是发生在48小时内

这个范围在工作时间和工作岗位,诱发死亡的原因如果是突发疾病死亡或是48小时之内抢救无效的,都是由工伤险赔付。

这里的工作时间是指,在法律和单位限定的时间内,包含加班加点时间。

提到的工作岗位说的是,职工平时工作的岗位还有工作单位上级领导指派从事工作的岗位。

这里的突发疾病指的是,上班期间毫无征兆发生的,不论何种疾病。

起算时间是“48小时之内”,从医疗机构的初次接诊时间就开始计算了。

在保护国家利益等运动中受到损害的
在抢救险情灾难等维护国家利益、公共利益等事情中受伤的,都可以由工伤险报销。

虽说这种行为与自己本身的工作没啥直接关系,但足够使得国家和社会发出倡议和保卫这种行为,由于上述行为而受伤的职工也有相应的补偿。

上述内容中的“维护国家利益、公共利益活动”,其含义就是,职工在国家利益、社会利益或者公共利益面临威胁的事件面前,在组织领导下或者自发施行的、意在阻止或者减小这些威胁与它们可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

学姐要再强调一下,此种情况下,工伤认定不受工作时间、工作地点、工作原因等条件的限制。

退役军人于用人单位旧疾复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的认定应当在协议医疗机构出具相应的医疗诊断的基础上,由具有认定权的工伤认定机构进行确认。

这里主要考虑到,职工原先是在军队服役的时候,因工作原因受伤或残疾,并按照军人的规定,各项待遇都享受到了,工伤保险制度应当予以支付的是伤残军人旧伤复发后所带来的新费用与长期的生活待遇。

无法获得工伤、医保赔付的特殊情形

酗酒吸毒

不论是由于什么原因什么情况,只要是因酗酒或者吸毒产生的意外负伤,不能通过医保和工伤赔付。

哪怕是用人单位安排导致的职工醉酒过程中受到的伤害也是不提供保障的。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要是牵扯到这三方面导致的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷但是自己真的受伤了;主动寻滋挑衅结果真被人揍了,那都是不保的。

自残自伤
从工伤险角度讲:虽然工伤保险是基于无过错责任原则,但只有与工作有因果关系的伤害才可以被认为是工伤。

职员在工作时间和工作地点内,是因为犯罪或违反治安管理条例而受到的伤害,以及自杀或者自残性质的伤害,与工作无必然的联系,其后果需要行为人自己去承担。

从医保角度讲:由于这种行为属于“故意的”,因而从法律层面来看,这是骗保行为。所以医保也是不保的。

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以上就是我对 "喝酒医保不能报销范围"的图文回答,望采纳!

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