保险问答

公立医院能不能报销工伤保险

提问:我格格不入   分类:医保不能报销范围
优质回答

小秋阳说保险-北辰

“假若我在上班的时候和其他人打起来了,是医保赔或是工伤险赔?”

“医保可以在异地报销,但是当我们去大陆以外的地方,比如说香港澳门,旅游时生病了,那医保还可以报销吗?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,不过在极少数情景下,谁来承担赔付责任、能不能承担赔付责任,都不是可以乱来的。

今天学姐就来跟大家讲讲,一些特殊情况下,且不说医保跟工伤险是否能够赔付,那由谁来赔付。

医保不对特殊情况给予赔付?

当由第三人负担的

上面说的“第三人”不是只能指代个人,也可以是组织。

造成伤害的原因如果是第三人侵权,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

因为这样而产生的医疗费用由第三人全权负责,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

承担责任应该是公共卫生

公共卫生的意思是政府以改善社会卫生条件,以预防控制传染病和其他流行疾病为目标,提供的医疗服务让公民的卫生习惯得到良好培养,让文明健康生活方式成为常态。

公共卫生关系到人民群众的整体利益,所以主要由政府提供。

当发生计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况时,都由政府向城乡居民免费提供。

不用我们个人医保报销的,例如新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里所说的其他国家,不单指除了我国以外的其他国家,其中也有我国香港、澳门、台湾这三个地方。

在这些地方产生的医疗费用,我们的医保是不负责的。

应当由工伤险支付的
但凡是在工伤险报销范围内的,医保都不报销。

这个规定很好理解,就是为了治理有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销的问题,导致有人报销两次,找到了政策的缺陷。

工伤险能赔付的特殊情况

突发疾病在工作中的话,并且不超过两天就死亡的

满足工作时间和工作岗位的范围,由于突发疾病或是48小时之内抢救无效而导致最终死亡的,所有的都可以由工伤险赔付。

关于工作时间是指,由法律或单位定的那段时间,加班加点时间也在内。

这里的工作岗位是指,职工日常所在的工作岗位,还有一个是本单位领导指派从事工作的岗位。

这里所说的突发疾病就是,突然发生的任何种类的疾病,但是要在上班时间发生的。

起算时间是“48小时之内”,从医疗机构的初次接诊时间就开始计算了。

在保护国家利益等事宜中受伤的
在抢险救灾等保卫国家利益与公共利益等运动中负伤的,都可以通过工伤险进行赔付。

这样的行为与工作虽无直接关系,但值得得到国家和社会的提倡与保护,由此而受伤的职工理应是收到相应补偿的。

上述内容中的“维护国家利益、公共利益活动”,指的是当职工在国家利益、社会利益或公共利益被威胁到的时候,具有组织性或自发性的、目的是阻止或弱化这种威胁及其可能引起的损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

再次着重说一下,在上述的情况下,工伤认定不受工作时间、工作地点、工作原因等条件的限制。

退役军人在用人单位发生旧伤复发情况的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的确认应由协议医疗机构出具相应的医疗诊断并由具有认定权的工伤认定机构进行确认。

主要考虑的是,之前职工于军队服役期间,由于工作导致了负伤致残的情况,也依照军人的规定享受了各种待遇,支付伤残军人在旧伤复发之后遇到的新费用及长期的生活待遇,是工伤保险制度应该做到的。

工伤、医保二者都不进行赔付的特别情况

酗酒吸毒

不论是因何种理由与情形,只要是因酗酒或者吸毒产生的意外负伤,不能通过医保和工伤赔付。

职工醉酒受到伤害的情况就算是用人单位安排导致的也是不保的。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要是和上面这三方面有关导致的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷结果真受伤了;主动滋事挑事结果真被人打了,那都是不赔偿的。

自残自伤
从工伤险角度讲:尽管工伤保险采用无过错责任原则,但属于工伤范围内的伤害必须要与工作有因果联系。

职员在工作时间及地方内,由于犯罪或是违反治安管理条例两个原因造成的伤害,和自杀或自毁性质的残害行为,理论上与工作无必然联系,这种情况下后果是由行为人自行承担的。

从医保角度讲:源于这一种行为算是“有意的”,因此,这种行为在法律中算是一种骗保行为。因此医保也是不会保障的。

想要充分了解社保知识,光看这篇文章可不够!如果你依旧对社保知识存在疑惑,可以找学姐进行详细咨询-关注【学霸说保险】公众号 ,里面有全网最全的社保类知识,帮助你充分利用社保福利,省一大笔钱!

以上就是我对 "公立医院能不能报销工伤保险"的图文回答,望采纳!

全网同号:小秋阳说保险,欢迎搜索!


花更少的钱,买对的保险

为你寻找性价比最高的产品

热点问题

最新问题

保险问题标签

中国人寿
新华健康无忧
民生保险
中宏人寿
智胜人生
百年人寿
国寿福
前海人寿
返还型
阳光保险
华夏福临门
水滴保
年金险
商业养老保险
平安智能星
平安人寿
平安e生保
好医保
退保
招商信诺
平安金鑫盛
大都会保险
众安保险
医疗险
新华多倍保
平安福
安邦保险
康宁
乐享百万
教育金
工银安盛
少儿超能宝
平安智慧星
安盛天平保险
泰康人寿
分红险
富德生命人寿
万能险
中华保险
理财险
康惠保
老人保险
天安人寿
中国人保
新华保险
信泰人寿
幸福人寿
鑫福年年
香港保险
保险公司排名

请关注学霸说保公众号
咨询客服为您进行专家预约登记


点击微信 -> 发现 -> 扫一扫
扫描上方二维码进行关注