保险问答

密网支架能不能进入医保报销范围

提问:与我无关   分类:医保不能报销范围
优质回答

小秋阳说保险-北辰

“若是我与公司同事打架,因此是医保赔付,还是工伤险赔付?”

“我们知道医保是可以异地报销的,可是如果我们去了香港澳门旅游生病了,那还能报销吗?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,不过在极少数情景下,谁来负责赔付、是否能承担赔偿义务,都有特别的规定。

下面就让我为大家讲解一下,一些特殊情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

特殊情况下是医保是不做赔付的?

当由第三人负担的

“第三人”的意思是个人或组织。

假设是因为第三人侵权导致的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

医疗费用产生的原因是第三人侵权导致的伤害,这种情况由第三人全权负责,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

公共卫生应该对此负责

公共卫生说的是政府以改善社会卫生条件,为了传染病和其他流行疾病能预防控制,培养公民良好的卫生习惯和文明的生活方式所提供的医疗服务。

公共卫生和人民群众的整体利益是挂钩的,所以主要是政府来负责的。

当发生计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况时,政府都是免费提供服务居民们的。

我们个人医保报销用不到,比如今年的新冠肺炎疫情,治疗的钱都是国家帮我们给的。

在境外就医的

这里提到的境外,除了我国以外的其他国家之外,,其中也有我国香港、澳门、台湾这三个地方。

医疗费用的报销是有地域限制的,这些地方产生的医疗费用,医保报销不了。

应当由工伤险支付的
但凡是在工伤险报销范围内的,医保都不报销。

这个规定实在太好理解了,就是为了防止有医疗费用能够让医保与医疗险报销一起报销,造成有的人意识到了政策的不足导致报销两次。

工伤险能赔付的特殊情况

两个条件,一个是在工作中突发疾病,一个是不超过48小时死亡

满足工作时间和工作岗位的要求,如果是因为突发疾病或是因48小时之内抢救无效最后去世的,由工伤险去负责赔付。

说的工作时间是指,由法律或单位定的那段时间,包含加班加点时间。

提到的工作岗位说的是,职工平时工作的岗位还有工作单位上级领导指派从事工作的岗位。

这里的突发疾病指的是,在上班的时候没有预兆发生的任何种类的疾病。

起算时间控制在48小时内,并且从医疗机构的初次接诊时间就是初始时间。

在维持保护国家利益等事情中受到伤害的
在抢救险情灾难等维护国家利益、公共利益等事情中受伤的,都可以由工伤险报销。

因上述行为虽与工作无太大关系,但值得社会与国家的支持倡议与维护,职工因此受到伤害的也就应该得到相对应的补偿。

此处所指的“维护国家利益、公共利益活动”,指的是当职工在国家利益、社会利益或公共利益被威胁到的时候,有组织或者自发施行的、旨在阻止或者减少这种威胁及其可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

再次着重说一下,针对此种状况,工作时间、工作地点、工作原因等条件不会限制工伤的认定。

退役军人在用人单位旧伤复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的认定应当在协议医疗机构出具相应的医疗诊断的基础上,由具有认定权的工伤认定机构进行确认。

主要考虑的是,之前职工于军队服役期间,因为工伤致残了,并按照军人的规定,各项待遇都享受到了,伤残军人旧伤复发之后新发生的费用以及长期的生活待遇才是工伤保险制度所应该支付的。

工伤、医保二者都不进行赔付的特别情况

酗酒吸毒

不管是因何种原因何种情况,只要是由于酗酒或者吸毒导致的意外伤害,医保、工伤都不保。

哪怕是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害这样的情况也是不保障的。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要是牵扯到这三方面导致的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷但是自己真的受伤了;主动寻滋挑衅结果真被人揍了,那都是不保的。

自残自伤
从工伤险角度讲:固然工伤保险坚持无过错责任原则,但是只有那些和工作相关有因果联系的损伤才属于工伤范畴。

职员在工作时间和工作地点内,由于犯罪或是违反治安管理条例两个原因造成的伤害,以及自寻短见或者具有自伤性质的损伤,与工作无必然的联系,其后果需要行为人自己去承担。

从医保角度讲:由于这种行为属于“故意的”,因此,这种行为在法律中算是一种骗保行为。因而医保是不能保障的。

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