保险问答

职工医保报销范围哪些能报哪些不能报

提问:风鬟雨鬓   分类:医保不能报销范围
优质回答

小秋阳说保险-北辰

“若是我与公司同事打架,因此是医保赔付,还是工伤险赔付?”

“当我们去香港澳门旅游时生病了,同时医保有是可以异地报销的,那这种情况是否也能用医保报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,然而,有一些特殊的状况下,谁可以担当赔偿责任、能不能承担赔付责任,都不是随随便便的。

今天由我为朋友们讲解一下,在一些特殊情况,由谁来赔付医保跟工伤险的费用。

情况特殊的,医保不赔付?

当由第三人负担的

个人或组织即是上面说的“第三人”。

伤害若是因为第三人侵权而造成的,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

医保不予报销因第三人侵权而造成的医疗费用,且费用由第三人全权负责。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

承担责任应该是公共卫生

公共卫生的表现方面,就是政府以改善社会卫生条件,以预防控制传染病和其他流行疾病为目标,提供的医疗服务是为了培养公民良好的卫生习惯和文明的生活方式。

公共卫生对人民群众的整体利益来说都是很重要的,所以基本上是政府提供。

如果涉及计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况的话,都由政府向城乡居民免费提供。

不需要我们个人用医保报销,比如本次新冠肺炎疫情,治疗的费用由国家承担。

在境外就医的

这里所说的境外,除了我国以外的其他国家,,我国香港,澳门,台湾这三个地方也包含在内。

在这些地方产生的医疗费用,我们的医保是不报销的。

应当由工伤险支付的
要是在工伤保险报销范围内的,都不能用医保报销。

这个规定很容易理解,就是为了防止有医疗费用能够让医保与医疗险报销一起报销,致使有人发现政策有漏洞导致报销两次。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作时间内突发疾病并且死亡是发生在48小时内

这个范围在工作时间和工作岗位,由于突发疾病或是48小时之内抢救无效而导致最终死亡的,都是由工伤险赔付。

对于工作时间是指,由法律或单位定的那段时间,包括加班加点时间。

所说的工作岗位是指,职工平时待的的工作岗位和本单位领导派去工作的岗位。

这里的突发疾病可以这么理解,突然发生的任何种类的疾病,时间是在上班期间。

“48小时之内”的起算时间,是从医疗机构的初次接诊时间开始计算的。

在保卫国家利益等事情中负伤的
在抢救险情灾难等维护国家利益、公共利益等事情中受伤的,都可以由工伤险报销。

这样的行为与工作虽无直接关系,不过值得获得国家以及社会的提倡与保护,因此受到伤害的职工也会得到对应的补偿。

上面提到的“维护国家利益、公共利益活动”,是指职工在国家利益、社会利益或者公共利益其中任意一方遭到威胁的情况下,在组织领导下或者自发施行的、意在阻止或者减小这些威胁与它们可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

还得强调一下,对于以上提到的情况,认定工伤不会局限于工作时间、工作地点、工作原因等前提。

退役军人到了用人单位旧伤再次发作的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

需要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,并由具有认定权的工伤认定机构进行确认,才能认定军人“旧伤复发”。

此处主要考虑到,职工此前在军队服役时期,因工作带来了伤残的后果,且依据军人的规定拥有了各项应有的待遇,支付旧伤复发后的伤残军人眼前出现的新费用与长期的生活待遇,是工伤保险制度的分内之事。

工伤、医保都无法给予赔付的特别情况

酗酒吸毒

不管是因为何种原因与情况,一旦意外损伤是因酗酒或者吸毒导致的,医保、工伤都不保。

职工醉酒受到伤害的情况就算是用人单位安排导致的也是不保的。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要是牵扯到这三方面导致的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷但是伤害是真的;主动寻事挑衅后来真的受到殴打了,那都是不能进行赔付的。

自残自伤
从工伤险角度讲:固然工伤保险坚持无过错责任原则,但是只有那些和工作相关有因果联系的损伤才属于工伤范畴。

职员在工作时间和工作地点内,由于犯罪或是违反治安管理条例两个原因造成的伤害,以及自杀或自毁特质的伤害,理论上与工作无必然联系,这种情况下后果是由行为人自行承担的。

从医保角度讲:出于这种情形是被包含在“刻意的”,因而,这类行为在法律层面上来说是一种骗保行为。最后医保是没有办法保障的。

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