保险问答

绵阳医保不能报销范围

提问:怜悯   分类:医保不能报销范围
优质回答

小秋阳说保险-北辰

“若是我与公司同事打架,因此是医保赔付,还是工伤险赔付?”

“当我们去香港澳门旅游时生病了,同时医保有是可以异地报销的,那这种情况是否也能用医保报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,然而,有一些特殊的状况下,谁可以承当赔钱责任、能不能担负赔偿,不是随随便便就可以的。

我今天就让朋友们了解了解,一些非正常的情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

医保不对特殊情况给予赔付?

当由第三人负担的

这里的“第三人”既可以指代个人,也可以指代组织。

如果是由于第三人侵权导致的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

医保不予报销的情况有因第三人侵权而造成伤害产生的医疗费用,且费用由第三人全权负责。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应该承担责任的是公共卫生

政府以改善社会卫生条件,就是对公共卫生的解释,能够让传染病和其他流行疾病的预防控制为目的,提供医疗服务能使公民卫生习惯得到良好培养,生活方式变得文明健康。

公共卫生对人民群众的整体利益来说都是很重要的,所以基本上是政府提供。

如果是有关计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等的措施,居民们仅需等待政府的免费支援即可。

报销的时候我们个人医保是不需要的,比如今年的新冠肺炎疫情,治疗的钱都是国家帮我们给的。

在境外就医的

这里我们所探讨的境外,不单独表示除了我国以外的其他国家,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在其中。

在这些地方产生的医疗费用不能用我们的医保报销。

应当由工伤险支付的
要是在工伤保险报销范围内的,都不能用医保报销。

这个规定非常好理解,就是为了有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销做好准备,导致有人报销两次,找到了政策的缺陷。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突发疾病在48小时之内死亡的

在工作时间和工作岗位内,死因是突发疾病或是48小时之内抢救无效的,所有的都可以由工伤险赔付。

关于工作时间是指,由法律或单位定的那段时间,加班加点时间也在这个范围内。

这里的工作岗位是说,本单位领导指派从事工作的岗位,也指职工日常所在的工作岗位。

这里的突发疾病表示的是,突然发生的任何种类的疾病,时间是在上班期间。

“48小时之内”的起算时间,换句话说就是2天内,是从医疗机构的初次接诊时间开始算起。

在保护国家利益等事宜中受伤的
在抢险救灾等保护国家利益、公共利益等行动中负伤的,工伤险都可以进行赔付报销。

由于这种行为尽管是与自己工作无直接关系的,但是值得获得国家与社会的倡导与保护,如果由于上述行为而受伤的职工是可以得到对应补偿的。

上述内容中的“维护国家利益、公共利益活动”,指的是当职工在国家利益、社会利益或公共利益被威胁到的时候,基于组织或是自发完成的、旨在对这些威胁及其可能带来的损失进行阻止或削弱的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

在这里,还需重申的是,针对此种状况,工作时间、工作地点、工作原因等条件不会限制工伤的认定。

退役军人进入用人单位后旧伤复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的确认应由协议医疗机构出具相应的医疗诊断并由具有认定权的工伤认定机构进行确认。

这考虑的主要是职工原本在军队服役,因工作原因受伤或残疾,且依据军人的规定拥有了各项应有的待遇,支付旧伤复发后的伤残军人眼前出现的新费用与长期的生活待遇,是工伤保险制度的分内之事。

工伤、医保都无法给予赔付的特别情况

酗酒吸毒

不管是因哪些理由哪些情况,只要产生意外伤害的理由是酗酒或者吸毒,医保、工伤都无法包赔。

要是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害,这个也是不被保障。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要是和上面这三方面有关导致的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷最后受了真伤;主动寻事挑事结果真被别人殴打了,那都是不包赔的。

自残自伤
从工伤险角度讲:工伤保险虽然实行无过错责任原则,但只有那些与工作具有因果联系的伤害才可以纳入工伤范围。

职员在工作时间及地方内,要是犯罪或违反治安管理条例并且造成了伤害,以及自杀或自毁特质的伤害,与工作不具有必然的联系,其后果应由行为人自己承担。

从医保角度讲:源于这一种行为算是“有意的”,因而,这类行为在法律层面上来说是一种骗保行为。于是医保也是无法保障的。

想要充分了解社保知识,光看这篇文章可不够!如果你依旧对社保知识存在疑惑,可以找学姐进行详细咨询-关注【学霸说保险】公众号 ,里面有全网最全的社保类知识,帮助你充分利用社保福利,省一大笔钱!

以上就是我对 "绵阳医保不能报销范围"的图文回答,望采纳!

全网同号:小秋阳说保险,欢迎搜索!


花更少的钱,买对的保险

为你寻找性价比最高的产品

热点问题

最新问题

保险问题标签

中国人寿
新华健康无忧
民生保险
中宏人寿
智胜人生
百年人寿
国寿福
前海人寿
返还型
阳光保险
华夏福临门
水滴保
年金险
商业养老保险
平安智能星
平安人寿
平安e生保
好医保
退保
招商信诺
平安金鑫盛
大都会保险
众安保险
医疗险
新华多倍保
平安福
安邦保险
康宁
乐享百万
教育金
工银安盛
少儿超能宝
平安智慧星
安盛天平保险
泰康人寿
分红险
富德生命人寿
万能险
中华保险
理财险
康惠保
老人保险
天安人寿
中国人保
新华保险
信泰人寿
幸福人寿
鑫福年年
香港保险
保险公司排名

请关注学霸说保公众号
咨询客服为您进行专家预约登记


点击微信 -> 发现 -> 扫一扫
扫描上方二维码进行关注