保险问答

重庆医保不能报销范围

提问:哭了去醉   分类:医保不能报销范围
优质回答

小秋阳说保险-北辰

“假如我在公司里和同事打架,那是工伤险赔付还是医保赔付呢?”

“医保可以在异地报销,但是当我们去大陆以外的地方,比如说香港澳门,旅游时生病了,那医保还可以报销吗?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,但在一些个别情况下,谁来承担赔付责任、有没有负担赔偿,都不是可以乱来的。

学姐今天就带大家了解一下,一些非正常的情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

若是有特殊情况是医保不能赔付的?

当由第三人负担的

“第三人”的意思是个人或组织。

伤害如果是由第三个人侵权导致的,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

医保不予报销因第三人侵权而造成的医疗费用,且费用由第三人全权负责。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应该由公共卫生承担责任

公共卫生的表现方面,就是政府以改善社会卫生条件,预防控制传染病和其他流行疾病为目的,提供医疗服务能使公民卫生习惯得到良好培养,生活方式变得文明健康。

公共卫生和人民群众的整体利益是挂钩的,所以主要是政府来负责的。

如果涉及计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况的话,居民们仅需等待政府的免费支援即可。

报销的时候,我们的个人医保用不着,像本次新冠肺炎疫情,治疗的费用国家出。

在境外就医的

这里我们所意识到的境外,除了我国以外的其他国家,,其中也有我国香港、澳门、台湾这三个地方。

在这些地方产生的医疗费用不能用我们的医保报销。

应当由工伤险支付的
只要满足工伤保险报销范围,医保都不负责。

这个规定能够很好地被理解,就是为了防止有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销,导致有人报销两次钻政策漏洞。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突发疾病在2天之内死亡的

在上班期间,死因是突发疾病或是48小时之内抢救无效的,都是由工伤险赔付。

对工作时间的要求是,被法律或单位划分出来的职工工作时间,包括加班加点时间。

提到的工作岗位说的是,职工日常所在的工作岗位和本单位领导指派从事工作的岗位。

这里所说的突发疾病就是,在上班的时候没有预兆发生的任何种类的疾病。

“48小时之内”是一个起算时间,医疗机构的初次接诊时间就是开始计算的时间。

在保护国家利益等运动中受到损害的
在抢险救灾等保护国家利益、公共利益等行动中负伤的,工伤险都可以进行赔付报销。

上面提到的行为虽然与自己工作没什么直接关系,不过值得被国家和社会所倡导和保护,由此而受伤的职工理应是收到相应补偿的。

上述内容中的“维护国家利益、公共利益活动”,指的是当职工在国家利益、社会利益或公共利益被威胁到的时候,在组织领导下或者自发施行的、意在阻止或者减小这些威胁与它们可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

学姐觉得还是得再强调一遍的是,在这种情形下,工作时间、地点、原因等条件不会约束关于工伤的认定。

退役军人在用人单位发生旧伤复发情况的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

要确认军人的“旧伤复发”,光是协议医疗机构出具相应的医疗诊断还不够,还要由具有认定权的工伤认定机构做一下确认。

这考虑的主要是职工原本在军队服役,因工作原因受伤或残疾,以及按照军人的规定享受了各项待遇,旧伤复发的伤残军人所面临的新费用,还有长期的生活待遇,都是工伤保险制度应该承担的。

工伤、医保均不予赔付的情况

酗酒吸毒

不论是由于什么原因什么情况,只要是由于酗酒或者吸毒导致的意外伤害,医保、工伤都不保。

哪怕是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害也不保。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要是和上面所提到的这三方面有关的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷导致造成了真的伤害;主动寻事挑衅后来真的受到殴打了,那都是不能进行赔付的。

自残自伤
从工伤险角度讲:工伤保险虽然实施无过错责任原则,但也只有那些与工作有着因果联系的损伤才可以纳入工伤范畴。

员工在工作时期和上班地点内,若由于犯罪或违反治安管理条例方面所造成的伤害,以及寻短见或者自残特性的损伤,与工作不具有必然的联系,其后果应由行为人自己承担。

从医保角度讲:源于这一种行为算是“有意的”,所以从法律上讲其实属于骗保行为。最后医保是没有办法保障的。

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以上就是我对 "重庆医保不能报销范围"的图文回答,望采纳!

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