保险问答

工伤保险有药品不能报销吗

提问:爱情   分类:医保不能报销范围
优质回答

小秋阳说保险-北辰

“假设我在公司与别人打起来了,那么这是工伤险赔偿还是医保赔偿?”

“医保可以异地报销,那我去香港澳门旅游时生病了,医保能不能报销?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,可是针对少数情况下,谁可以担当赔偿责任、可不可以担当赔付义务,都不是随意的。

学姐今天给大家唠唠,一些特殊情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

医保不能赔付的特殊情况?

当由第三人负担的

“第三人”的意思是个人或组织。

如果是第三人侵权而造成的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

第三人全权负责因他侵权而产生的费用,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应该由公共卫生承担责任

公共卫生说的是政府以改善社会卫生条件,能够让传染病和其他流行疾病的预防控制为目的,培养公民良好的卫生习惯和文明的生活方式所提供的医疗服务。

公共卫生和人民群众的整体利益都是有联系的,所以是政府来负责这部分的工作。

要是出现计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况时,都是政府来负责的。

不用我们个人医保报销的,比如本次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里所说的境外,排除了我国以外的其他国家,,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在这个范围内。

医疗费用的报销是有地域限制的,这些地方产生的医疗费用,医保报销不了。

应当由工伤险支付的
但凡是在工伤险报销范围内的,医保都不能用。

这个规定很好理解,目的是防止有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销,造成有的人意识到了政策的不足导致报销两次。

工伤险能赔付的特殊情况

突发疾病在工作中的话,并且不超过两天就死亡的

在工作时间和工作岗位内,由于突发疾病或是48小时之内抢救无效而导致最终死亡的,都可以由工伤险赔付。

提到的工作时间是指,法律或者单位对职工工作时间做出的要求,加班加点时间也包括。

所说的工作岗位是指,职工平时工作的岗位还有工作单位上级领导指派从事工作的岗位。

这里的突发疾病表示的是,上班期间突然发生的任何种类的疾病。

“48小时之内”的起算时间,换句话说就是2天内,是从医疗机构的初次接诊时间开始算起。

在保护国家利益等运动中受到损害的
在抢险救灾等保护国家利益、公共利益等行动中受到损害的,都能够购买工伤险来报销。

因为这种行为虽然与工作没有直接的关系,但足够使得国家和社会发出倡议和保卫这种行为,由于上述行为而受伤的职工也有相应的补偿。

这里所称的“维护国家利益、公共利益活动”,是指职工在国家利益、社会利益或者公共利益其中任意一方遭到威胁的情况下,有组织或者自发做出的、为了阻止或减少此类威胁与其可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

再次着重说一下,在这种情形下,工作时间、工作地点、工作原因等条件不会限制工伤的认定。

在用人单位的退役军人出现旧伤复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

需要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,并由具有认定权的工伤认定机构进行确认,才能认定军人“旧伤复发”。

此处主要考虑到,职工此前在军队服役时期,因工作带来了伤残的后果,而且按军人的标准接受了各项待遇,支付伤残军人在旧伤复发之后遇到的新费用及长期的生活待遇,是工伤保险制度应该做到的。

工伤、医保都无法给予赔付的特别情况

酗酒吸毒

不论是由于什么原因什么情况,一旦是因为酗酒或者吸毒导致的意外受伤,医保、工伤都不包赔。

就算是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害也不给予保障。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要有关这三方面造成的伤害,医保和工伤一律都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷最终真的受伤了;主动闹事挑衅他人结果真的被揍了,那都是不保的。

自残自伤
从工伤险角度讲:工伤保险虽然实行无过错责任原则,但只有那些与工作具有因果联系的伤害才可以纳入工伤范围。

员工在上班时间及上班处所内,若由于犯罪或违反治安管理条例方面所造成的伤害,以及寻短见或者自残特性的损伤,不具备和工作之间必然的联系,这种情况后果应当由行为人自己来承担。

从医保角度讲:由于这种行为属于“故意的”,因而从法律层面来看,这是骗保行为。最后医保是没有办法保障的。

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以上就是我对 "工伤保险有药品不能报销吗"的图文回答,望采纳!

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