保险问答

烧伤工伤保险哪些药不能报销

提问:下一秒彻忘   分类:医保不能报销范围
优质回答

小秋阳说保险-北辰

“假设我在公司与别人打起来了,那么这是工伤险赔偿还是医保赔偿?”

“医保是可以异地报销的,但当我们去香港澳门旅游时生病了是否也能让医保报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,但是在某一小部分状况下,谁可以担当赔偿责任、有没有负责赔付,都是有特殊规定的。

学姐今天就带大家了解一下,一些特殊情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

若是有特殊情况是医保不能赔付的?

当由第三人负担的

上面说的“第三人”不是只能指代个人,也可以是组织。

如果是由于第三人侵权导致的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

由此产生的医疗费用由第三人全权负责,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应该承担责任的是公共卫生

政府以改善社会卫生条件,就是指公共卫生,希望更好地预防控制传染病和其他流行疾病,加强公共卫生体系建设提供的医疗服务来培养公民良好的卫生习惯和文明的生活方式。

公共卫生人民群众的整体利益是息息相关的,所以政府是主要的提供者。

如果涉及计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况的话,居民们仅需等待政府的免费支援即可。

报销的时候不用我们的个人医保,像本次新冠肺炎疫情,治疗的费用国家出。

在境外就医的

这里所说的境外,除了我国以外的其他国家,,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在里面。

在这些地方产生的医疗费用,我们的医保是不报销的。

应当由工伤险支付的
假如在工商险报销范围内的,医保都不负责。

这个规定非常好理解,就是为了防止有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销,导致有人找到了政策存在的不足报销了两次。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突发疾病在48小时之内死亡的

满足工作时间和工作岗位的要求,如果是因为突发疾病或是因48小时之内抢救无效最后去世的,都是由工伤险赔付。

对于工作时间是指,法律或者单位对职工工作时间做出的要求,加班加点时间也在内。

这里的工作岗位是指,本单位领导指派从事工作的岗位,也指职工日常所在的工作岗位。

这里的突发疾病解释起来就是,突然发生的任何种类的疾病,时间是在上班期间。

“48小时之内”的起算时间,换句话说就是2天内,是从医疗机构的初次接诊时间开始算起。

在保护国家利益等运动中受到损害的
在抢险救灾等保护国家利益、公共利益等行动中负伤的,工伤险都可以进行赔付报销。

上面提到的行为虽然与自己工作没什么直接关系,但足够使得国家和社会发出倡议和保卫这种行为,由于上述行为而受伤的职工也有相应的补偿。

所谓的“维护国家利益、公共利益活动”,即职工在国家利益、社会利益或者公共利益遇到威胁的时候,在组织领导下或者自发施行的、意在阻止或者减小这些威胁与它们可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

学姐要再强调一下,针对此种状况,工作时间、地点、原因等条件不会约束关于工伤的认定。

已进入用人单位的退役军人旧伤复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

确认军人“旧伤复发”,需要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,再由具有认定权的工伤认定机构进行认定。

此处主要考虑到,职工此前在军队服役时期,因工作原因受伤或残疾,且依据军人的规定拥有了各项应有的待遇,工伤保险制度应当予以支付的是伤残军人旧伤复发后所带来的新费用与长期的生活待遇。

工伤、医保均不予赔付的情况

酗酒吸毒

不管是因哪些理由哪些情况,如果是由于酗酒或者吸毒而发生的意外伤害,医保、工伤都不能进行赔付。

就算是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害也不给予保障。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要有关这三方面造成的伤害,医保和工伤一律都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷但是自己真的受伤了;主动寻滋挑衅结果真被人揍了,那都是不保的。

自残自伤
从工伤险角度讲:工伤保险尽管采用无过错责任原则,但是只有与工作具有因果关系的伤害才可以被认定在工伤范围之内。

职员在工作时间及地方内,因犯罪或违反治安管理条例造成的伤害,以及自杀或者自残性质的伤害,不具备和工作之间必然的联系,这种情况后果应当由行为人自己来承担。

从医保角度讲:出于该种情形是“存心的”,所以从法律上讲其实属于骗保行为。最后医保是没有办法保障的。

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以上就是我对 "烧伤工伤保险哪些药不能报销"的图文回答,望采纳!

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