保险问答

医保不能报销的药品范围

提问:软甜咻   分类:医保不能报销范围
优质回答

小秋阳说保险-北辰

“假若我在上班的时候和其他人打起来了,是医保赔或是工伤险赔?”

“医保在异地也可报销,但在香港澳门是否也一样可以报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,可是针对少数情况下,谁可以承当赔钱责任、是否可以负责赔偿,都有特别的规定。

下面就让我为大家讲解一下,一些特殊情况下,若医保跟工伤险不能赔付,无人赔付。

医保不对特殊情况给予赔付?

当由第三人负担的

“第三人”的意思是个人或组织。

假设是因为第三人侵权导致的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

第三人需要全权负责因他侵权导致伤害而产生的费用,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

公共卫生在责任方面起承担者的作用

政府以改善社会卫生条件,就是对公共卫生的解释,希望更好地预防控制传染病和其他流行疾病,培养公民良好的卫生习惯和文明的生活方式所提供的医疗服务。

公共卫生与人民群众的整体利益是密切相关的,所以是政府来挑这个大梁。

要是有关计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等内容的话,居民们仅需等待政府的免费支援即可。

报销的时候,我们的个人医保用不着,比如本次新冠肺炎疫情,治疗的费用由国家承担。

在境外就医的

这里提到的境外,除了我国以外的其他国家,,我国香港,澳门,台湾这三个地方也包含在内。

在这些地方产生的医疗费用,我们的医保都是报销不了的。

应当由工伤险支付的
只要符合工伤险的报销范围内的,医保都不报销。

这个规定实在太好理解了,目的是防止有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销,导致有人找到了政策存在的不足报销了两次。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突发疾病在48小时之内死亡的

在上班期间,是因突发疾病死亡或者是说48小时之内抢救无效死亡的,全都是工伤险赔付。

这里的工作时间是指,法律规定的或者单位要求职工工作的时间,包括加班加点时间。

这里的工作岗位是指,职工日常所在的工作岗位和本单位领导指派从事工作的岗位。

这里的突发疾病解释起来就是,突然发生的任何种类的疾病,但是要在上班时间发生的。

起算时间是“48小时之内”,从医疗机构的初次接诊时间就开始计算了。

在保护国家利益等事宜中受伤的
在抢险救灾等保护国家利益、公共利益等行动中负伤的,工伤险都可以进行赔付报销。

这样的行为与工作虽无直接关系,但是值得获得国家与社会的倡导与保护,职工由此受到的伤害应该得到相应的补偿。

这边说到的“维护国家利益、公共利益活动”,即职工在国家利益、社会利益或者公共利益遇到威胁的时候,具有组织性或自发性的、目的是阻止或弱化这种威胁及其可能引起的损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

还得强调一下,此种情况下,工伤认定不受工作时间、工作地点、工作原因等条件的限制。

退役军人在用人单位旧伤复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的确认,需要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断和具有认定权的工伤认定机构进行确认,二者相结合才行。

这主要是考虑职工原在军队服役期间,因为工伤致残了,并且享受了各项按照军人的规定所给予的待遇,支付伤残军人在旧伤复发之后遇到的新费用及长期的生活待遇,是工伤保险制度应该做到的。

工伤、医保二者都不进行赔付的特别情况

酗酒吸毒

不管是因为何种原因与情况,只要酗酒或者吸毒是意外伤害发生的原因,医保、工伤都不能够赔偿。

哪怕是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害也不保。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要是和上面所提到的这三方面有关的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;自己主动碰瓷但是最后受的伤是真的;主动寻事挑事结果真被别人殴打了,那都是不包赔的。

自残自伤
从工伤险角度讲:虽然工伤保险是基于无过错责任原则,但只有与工作有因果关系的伤害才可以被认为是工伤。

职员在工作时间及地方内,由于犯罪或违反治安管理条例所产生的伤害,以及自寻短见或伤害自己特性的损伤,与工作无必然的联系,其后果需要行为人自己去承担。

从医保角度讲:因为这类行为是“蓄谋的”,所以从法律上讲其实属于骗保行为。那么,医保也是不能保障的。

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以上就是我对 "医保不能报销的药品范围"的图文回答,望采纳!

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