保险问答

工伤保险不能报销的费用由谁承担

提问:意林   分类:医保不能报销范围
优质回答

小秋阳说保险-北辰

“假设我在公司与别人打起来了,那么这是工伤险赔偿还是医保赔偿?”

“若是去香港澳门旅游时生病了想要用医保报销是否算异地报销,是否能报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,可是针对少数情况下,谁可以承当赔钱责任、能不能承担赔付责任,都不是可以乱来的。

学姐现在给大家介绍介绍,一些特殊情况下,若医保跟工伤险不能赔付,无人赔付。

有的情况比较特殊,医保是不予赔付的?

当由第三人负担的

上面说的“第三人”不是只能指代个人,也可以是组织。

如果是由于第三人侵权导致的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

第三人全权负责因他侵权而产生的费用,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应该由公共卫生承担责任

公共卫生的表现方面,就是政府以改善社会卫生条件,以预防控制传染病和其他流行疾病为目标,提供医疗服务能使公民卫生习惯得到良好培养,生活方式变得文明健康。

公共卫生人民群众的整体利益是息息相关的,所以政府是主要的提供者。

要是有关计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等内容的话,政府会免费援助居民们。

不用我们个人医保报销,比如本次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里提到的境外,我国以外的其他国家除外,,其中也有我国香港、澳门、台湾这三个地方。

医疗费用的报销是有地域限制的,这些地方产生的医疗费用,医保报销不了。

应当由工伤险支付的
要是包含在工伤保险报销范围内的,都不能用医保报销。

这个规定能够很好地被理解,为了防止发生医疗费时用两个保险同时报销,从而被人发现了政策的漏洞,产生了报销两次的问题。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突然发生疾病,并且在48小时之内死亡的

满足工作时间和工作岗位的要求,因突发疾病死亡或48小时之内抢救无效而造成死亡的,所有的都可以由工伤险赔付。

提到的工作时间是指,根据法律或是单位规定的时间来看的,加班加点时间也包括。

这里的工作岗位是指,职工日常所在的工作岗位,还有一个是本单位领导指派从事工作的岗位。

这里的突发疾病解释起来就是,突然发生的任何种类的疾病,时间是在上班期间。

起算时间控制在48小时内,并且从医疗机构的初次接诊时间就是初始时间。

在维护国家利益等活动中受伤的
在抢救险情灾难等维护国家利益、公共利益等事情中受伤的,都可以由工伤险报销。

虽说这种行为与自己本身的工作没啥直接关系,不过值得获得国家以及社会的提倡与保护,若是由此受伤,职工便可得到相应补偿。

所谓的“维护国家利益、公共利益活动”,指的是当职工在国家利益、社会利益或公共利益被威胁到的时候,在组织领导下或者自发施行的、意在阻止或者减小这些威胁与它们可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

需要强调的是,在这样的情况下,认证工伤不会被制约于工作时间、工作地点、工作原因等条件。

退役军人到了用人单位旧伤再次发作的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

需要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,并由具有认定权的工伤认定机构进行确认,才能认定军人“旧伤复发”。

这考虑的主要是职工原本在军队服役,因工作原因受伤或残疾,且依据军人的规定拥有了各项应有的待遇,旧伤复发的伤残军人所面临的新费用,还有长期的生活待遇,都是工伤保险制度应该承担的。

工伤、医保二者都不进行赔付的特别情况

酗酒吸毒

不管是因为何种原因与情况,只要酗酒或者吸毒是意外伤害发生的原因,医保、工伤都不能够赔偿。

哪怕是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害这样的情况也是不保障的。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

要是是根据上面说三方面的才受的伤,那么医保和工伤都是不给予保障的。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷导致造成了真的伤害;主动寻滋挑衅结果真被人揍了,那都是不保的。

自残自伤
从工伤险角度讲:尽管工伤保险支持无过错责任原则,但只有与工作有着因果关系的负伤才能够属于工伤范围。

职工在工作期间和上班场合内,因犯罪或违反治安管理条例造成的伤害,以及自杀或者自残性质的伤害,理论上与工作无必然联系,这种情况下后果是由行为人自行承担的。

从医保角度讲:出于该种情形是“存心的”,那么,这在法律中,是属于骗保行为的。最后医保是没有办法保障的。

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