保险问答

福建省医保不能报销范围

提问:温度热度   分类:医保不能报销范围
优质回答

小秋阳说保险-北辰

“假使我上班的时候与同事打起来了,因而是医保赔还是工伤险赔?”

“我们知道医保是可以异地报销的,可是如果我们去了香港澳门旅游生病了,那还能报销吗?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,但在一些个别情况下,谁可以承担赔偿义务、有没有负担赔偿,都不是随意的。

今天学姐就来跟大家讲讲,一些非正常的情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

情况特殊的,医保不赔付?

当由第三人负担的

“第三人”既可以说是个人,也可以是组织。

伤害如果是由第三个人侵权导致的,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

第三人全权负责因他侵权而产生的费用,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

承担责任应该是公共卫生

公共卫生说的是政府以改善社会卫生条件,预防控制传染病和其他流行疾病为目的,培养公民良好的卫生习惯和文明的生活方式所提供的医疗服务。

公共卫生人民群众的整体利益是息息相关的,所以政府是主要的提供者。

如果涉及计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况的话,城乡的居民都将获得政府的免费支援。

不需要我们个人用医保报销,比如本次新冠肺炎疫情,治疗的费用由国家承担。

在境外就医的

这里所说的其他国家,不单指除了我国以外的其他国家,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在其中。

在这些地方产生的医疗费用不能用我们的医保报销。

应当由工伤险支付的
只要满足工伤保险报销范围内要求的,医保都用不了。

这个规定能够很好地被理解,目的是防止有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销,致使有人发现政策有漏洞导致报销两次。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作期间要是突发疾病并且2天之内死亡的

是在工作时间和工作岗位阶段,是因突发疾病死亡或者是说48小时之内抢救无效死亡的,由工伤险去负责赔付。

提到的工作时间是指,由法律或单位定的那段时间,包含加班加点时间。

提到的工作岗位说的是,职工日常所在的工作岗位和本单位领导指派从事工作的岗位。

这里的突发疾病解释起来就是,突然发生的任何种类的疾病,时间是在上班期间。

起算时间是“48小时之内”,从医疗机构的初次接诊时间就开始计算了。

在维护国家利益等活动中受伤的
在抢险救灾等保卫国家利益与公共利益等运动中负伤的,都可以通过工伤险进行赔付。

虽说这种行为与自己本身的工作没啥直接关系,但是值得获得国家与社会的倡导与保护,因此受到伤害的职工也会得到对应的补偿。

所谓的“维护国家利益、公共利益活动”,其含义就是,职工在国家利益、社会利益或者公共利益面临威胁的事件面前,在组织的带领下或自发进行的、为了尽量阻止或控制这种威胁及其可能引起的损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

学姐觉得还是得再强调一遍的是,在这种情形下,工作时间、工作地点、工作原因等条件不会束缚工伤的认定。

已进入用人单位的退役军人旧伤复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的认定应当在协议医疗机构出具相应的医疗诊断的基础上,由具有认定权的工伤认定机构进行确认。

这里考虑的重点是,职工原来在军队服役期间,由于工作原因导致伤残,也依照军人的规定享受了各种待遇,伤残军人旧伤复发之后新发生的费用以及长期的生活待遇才是工伤保险制度所应该支付的。

工伤、医保都不赔付的特殊情况

酗酒吸毒

不管是因何种原因何种情况,一旦是因为酗酒或者吸毒导致的意外受伤,医保、工伤都不包赔。

还有不保的是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要是和上面这三方面有关导致的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷结果真受伤了;主动寻事挑事结果真被别人殴打了,那都是不包赔的。

自残自伤
从工伤险角度讲:尽管工伤保险采用无过错责任原则,但属于工伤范围内的伤害必须要与工作有因果联系。

职员在工作时间和工作地点内,要是犯罪或违反治安管理条例并且造成了伤害,以及自杀或自毁特质的伤害,与工作之间的关系不是必然的,其一切后果应该是行为人自己负责。

从医保角度讲:鉴于这一类状况是“蓄意的”,因此从法律层面来说是隶属于骗保行为中。所以医保也是不保的。

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以上就是我对 "福建省医保不能报销范围"的图文回答,望采纳!

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