保险问答

校园医保报销范围能不能报销牙医

提问:森林里踱步   分类:医保不能报销范围
优质回答

小秋阳说保险-北辰

“如果我和公司其他员工打架,那么这是工伤险赔偿,或者是医保赔偿?”

“医保可以异地报销,那我去香港澳门旅游时生病了,医保能不能报销?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,但是在某一小部分状况下,谁可以承担赔偿义务、是否能承担赔偿义务,都不是随意的。

学姐今天就带大家了解一下,一些特殊情况下,进行赔付的对象是谁,医保跟工伤险是否能够赔付。

有的情况比较特殊,医保是不予赔付的?

当由第三人负担的

上面提到的“第三人”,可以理解为个人或组织。

如果是第三人侵权而造成的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

第三人需要全权负责因他侵权导致伤害而产生的费用,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

承担责任应该是公共卫生

政府以改善社会卫生条件,就是维护公共卫生,为了更好的预防控制传染病和其他流行疾病,提供的医疗服务是为了公民卫生和生活方式变得更好。

公共卫生人民群众的整体利益是息息相关的,所以政府是主要的提供者。

要是有关计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等内容的话,居民们仅需等待政府的免费支援即可。

不用我们个人医保报销的,比如这次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里所说的境外,不单独表示除了我国以外的其他国家,也包括我国香港、澳门、台湾这三个地方。

我们医保的报销范围不包括在这些地方产生的医疗费用。

应当由工伤险支付的
要是包含在工伤保险报销范围内的,医保都不管。

这个规定理解起来很容易,就是为了治理有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销的问题,造成有的人意识到了政策的不足导致报销两次。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作期间要是突发疾病并且2天之内死亡的

在工作时间和工作岗位内,由于突发疾病或是48小时之内抢救无效而导致最终死亡的,都可以让工伤险赔付。

关于工作时间是指,在法律和单位限定的时间内,加班加点时间也在这个范围内。

所说的工作岗位是指,本单位领导指派从事工作的岗位,也指职工日常所在的工作岗位。

这里的突发疾病是指,在上班的时候没有预兆发生的任何种类的疾病。

起算时间控制在48小时内,并且从医疗机构的初次接诊时间就是初始时间。

在参与维护国家利益等行动时负伤的
在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,都可以由工伤险报销。

上面提到的行为虽然与自己工作没什么直接关系,但值得得到国家和社会的提倡与保护,由此而受伤的职工理应是收到相应补偿的。

所谓的“维护国家利益、公共利益活动”,即职工在国家利益、社会利益或者公共利益遇到威胁的时候,基于组织或是自发完成的、旨在对这些威胁及其可能带来的损失进行阻止或削弱的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

需要强调的是,对于以上提到的情况,认定工伤不会局限于工作时间、工作地点、工作原因等前提。

退役军人在用人单位发生旧伤复发情况的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的确认,需要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断和具有认定权的工伤认定机构进行确认,二者相结合才行。

这里主要考虑到,职工原先是在军队服役的时候,由于工作原因导致伤残,并且享受了各项按照军人的规定所给予的待遇,支付旧伤复发后的伤残军人眼前出现的新费用与长期的生活待遇,是工伤保险制度的分内之事。

无法获得工伤、医保赔付的特殊情形

酗酒吸毒

不论是因何种理由与情形,只要酗酒或者吸毒是意外伤害发生的原因,医保、工伤都不能够赔偿。

还有不保的是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要是牵扯到这三方面导致的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷但是伤害是真的;主动滋事挑事结果真被人打了,那都是不赔偿的。

自残自伤
从工伤险角度讲:尽管工伤保险支持无过错责任原则,但只有与工作有着因果关系的负伤才能够属于工伤范围。

职工在工作期间和上班场合内,若由于犯罪或违反治安管理条例方面所造成的伤害,和自杀或自毁性质的残害行为,与工作之间的关系不是必然的,其一切后果应该是行为人自己负责。

从医保角度讲:源于这一种行为算是“有意的”,所以从法律上讲其实属于骗保行为。因而医保也是不保的。

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以上就是我对 "校园医保报销范围能不能报销牙医"的图文回答,望采纳!

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