保险问答

工伤保险交一个月能不能报销

提问:谋杀   分类:医保不能报销范围
优质回答

小秋阳说保险-北辰

“假若我在上班的时候和其他人打起来了,是医保赔或是工伤险赔?”

“我们知道医保是可以异地报销的,可是如果我们去了香港澳门旅游生病了,那还能报销吗?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,可当在某些特例的情形下,谁来承担赔偿、有没有负责赔付,都是有特殊规定的。

今天由我为朋友们讲解一下,一些特殊情况下,进行赔付的对象是谁,医保跟工伤险是否能够赔付。

情况特殊的,医保不赔付?

当由第三人负担的

个人或组织即是上面说的“第三人”。

造成伤害的原因如果是第三人侵权,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

由此产生的医疗费用由第三人全权负责,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应该由公共卫生承担责任

政府以改善社会卫生条件,就是指公共卫生,希望更好地预防控制传染病和其他流行疾病,提供的医疗服务让公民的卫生习惯得到良好培养,让文明健康生活方式成为常态。

公共卫生人民群众的整体利益是息息相关的,所以政府是主要的提供者。

如果涉及到这类情况,例如计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等,政府会免费援助居民们。

不需要我们个人用医保报销,比如这次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里我们所意识到的境外,不单独表示除了我国以外的其他国家,也包括我国香港、澳门、台湾这三个地方。

医疗费用的报销是有地域限制的,这些地方产生的医疗费用,医保报销不了。

应当由工伤险支付的
假如在工商险报销范围内的,不能用医保。

这个规定实在太好理解了,目的是防止有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销,导致有人找到了政策存在的不足报销了两次。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突发疾病在48小时之内死亡的

在上班期间,诱发死亡的原因如果是突发疾病死亡或是48小时之内抢救无效的,都可以由工伤险赔付。

说的工作时间是指,法律规定的或者单位要求职工工作的时间,包含加班加点时间。

这里的工作岗位是指,职工日常所在的工作岗位,还有一个是本单位领导指派从事工作的岗位。

这里的突发疾病解释起来就是,在上班的时候没有预兆发生的任何种类的疾病。

起算时间是“48小时之内”,从医疗机构的初次接诊时间就开始计算了。

在保护国家利益等运动中受到损害的
在抢险救灾等保护国家利益、公共利益等行动中负伤的,工伤险都可以进行赔付报销。

因上述行为虽与工作无太大关系,但值得被国家与社会提倡与维护,职工因此受到伤害的也就应该得到相对应的补偿。

上述内容中的“维护国家利益、公共利益活动”,指的是当职工在国家利益、社会利益或公共利益被威胁到的时候,具有组织性或自发性的、目的是阻止或弱化这种威胁及其可能引起的损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

需要强调的是,在上面说的情况下,条件如工作时间、地点及原因不会影响到工伤的认定。

退役军人在用人单位发生旧伤复发情况的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

需要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,并由具有认定权的工伤认定机构进行确认,才能认定军人“旧伤复发”。

这里主要考虑到,职工原先是在军队服役的时候,由于工作原因导致伤残,并且享受了各项按照军人的规定所给予的待遇,支付旧伤复发后的伤残军人眼前出现的新费用与长期的生活待遇,是工伤保险制度的分内之事。

工伤、医保都不赔付的特殊情况

酗酒吸毒

不管是因为何种原因与情况,只要是由于酗酒或者吸毒导致的意外伤害,医保、工伤都不保。

就算是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害也不给予保障。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要是牵扯到这三方面导致的受伤,医保、工伤都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷结果真受伤了;主动惹事挑事结果真的被打了,那都是不赔付的。

自残自伤
从工伤险角度讲:工伤保险虽然实行无过错责任原则,但只有那些与工作具有因果联系的伤害才可以纳入工伤范围。

职员在工作时间和工作地点内,若由于犯罪或违反治安管理条例方面所造成的伤害,自杀或者自残性质的负伤,与工作不具有必然的联系,其后果应由行为人自己承担。

从医保角度讲:源于这一种行为算是“有意的”,因而,这类行为在法律层面上来说是一种骗保行为。那么,医保也是不能保障的。

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以上就是我对 "工伤保险交一个月能不能报销"的图文回答,望采纳!

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