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投保前必读丨关于健康告知,你想知道的都在这里了

学姐推荐关注 学霸说保险      2020-10-10      135次 

此前,学姐写过一篇文章《健康告知怎么做?如何正确地带病投保?》,里面详细介绍了:不知道是否符合健康告知怎么办、带病投保的正确打开方式是什么、核保宽松的产品推荐。

但还是有很多小伙伴在进行1v1方案定制时问:

我有xxx,我真的很想买这款保险,投保时可以隐瞒吗?

在此,学姐要再强调一遍:

不行!!!

未如实告知,被拒赔还算是轻的。万一被认定为骗保,甚至会面临牢狱之灾!

学姐可没有唬你们,不信的小伙伴可以看看这篇报道:

《故意隐瞒甲状腺病症,杭州某女子犯保险诈骗罪获刑3年并处罚金》

《中国癌症登记年报2018》显示,甲状腺癌在重疾保险理赔数和理赔额都稳居第一。一般来说,甲状腺癌病情较轻、治愈率较高。但在保险理赔中,甲状腺癌属于恶性肿瘤,这也就意味着一旦出险,保单被受益人即可获得重大疾病保险金。而个别对此稍有了解的人,试图钻漏洞,却不知自己已触犯法律。

因涉保险诈骗获刑三年

近日,中国裁判文书网上公布的一则保险诈骗罪形式判决书,便是一起因故意隐瞒甲状腺病症涉嫌骗保的典型案例。判决书显示:

2017年9月4日至5日,被告人骆某至医院住院检查,确诊身患甲状腺结节,有恶性肿瘤嫌疑。

2017年9月6日,被告人故意隐瞒甲状腺病症,以其本人为被保险人向平安人寿投保人身保险。

2017年12月中下旬,被告人至医院复诊,并于2017年12月26日至2018年1月3日住院进行手术治疗,确诊甲状腺恶性肿瘤早期。

出院后,被告人即以身患甲状腺癌及进行手术治疗为由向保险公司申请理赔,并在保险公司核实过程中继续隐瞒既往病症,共计骗取保险金人民币284715.17元。

法院认为,被告人骆某以非法占有为目的,故意隐瞒身患重大疾病进行投保,骗取保险金,数额巨大,其行为已构成保险诈骗罪,依法应予以惩处。

根据相关法律法规,最后判决被告人犯保险诈骗罪,判处有期徒刑三年,缓刑五年,并处罚金人民币30000元;并扣押在案的款项,依法发还平安人寿。

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甲状腺癌成为“逆选择”高发区

据了解,虽然甲状腺癌从定义上是癌症,但是风险与其他的重大疾病并不在一个水平。再者,有些甲状腺结节等问题,手触都有机会检出,容易存在逆选择投保的情况。

从多家保险公司发布的2019年理赔报告内容来看,重疾险理赔中的恶性肿瘤、心脑血管疾病依然占比很高,其中恶性肿瘤里甲状腺癌、乳腺癌、肺癌为高发癌症。

此外,甲状腺癌症的治疗费用不高,一般在1-2万元之间,严重的5-6万元;且治愈率高,据统计,目前甲状腺癌在美国治愈率超过90%,在国内也接近85%。

如果是年轻人发病,并且发现得早的话,治愈率几乎是100%,术后复发的概率也非常低。如果不幸得了甲状腺癌,但是提前买了重疾险,就有可能不小心“逆袭”了。

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骗保构成犯罪

在以上背景下,存在有保险客户和业务员通过到诊所匿名体检等方式,检查发现问题后,就到公司投保,等待期过后进行赔付的情况。实际,上述情况的投保人侥幸自己“手段高明”时,殊不知已走上了违法犯罪的道路。

在保险法律关系中,投保人和保险人都应当履行如实告知义务,根据《保险法》的规定,投保人告知义务的范围,包括足以影响保险人决定是否承保和确定费率的重要事实。

具体合同各有不同,如人身保险中被保险人的年龄、性别、健康状况、既往病史、家族遗传史等均是重要事实,财产保险中保险标的的价值、品质、风险状况等就是重要事实。

另根据《保险法》相关规定,如果投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

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而投保人故意虚构保险标的,骗取保险金的;

投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度,骗取保险金的;投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故,骗取保险金的;

投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故,骗取保险金的;

投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病,骗取保险金的等严重情形,投保人构成骗保,或构成保险诈骗罪,将依法获对应有期徒刑或者拘役,并处相应罚金。

保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗的共犯论处。

前述判决案中,案件被告一时“耍小聪明”,却触及法律,归还非法获赔款项,判刑罚款,最后人财两空、鸡飞蛋打,令人嘘唏。

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这一案例中的骆某,耍一时的小聪明,不但没得到好处,还触犯法律,最后人财两空、鸡飞蛋打,实在是令人唏嘘!

再次强调:

投保前,一定要做好健康告知,绝对不可以隐瞒病史。

既然还有这么多的小伙伴,对健康告知的认识不够清晰。那么,学姐今天就为大家带来一个全面的解读。

投保前,请务必仔细阅读以下内容。

本文重点

>>健康告知的原则

>>仅体检异常,没有诊断,需要告知吗?

>>投保前到底要不要体检?

>>等待期发现异常,是否需要告知?

>>如何应对“每日吸烟是否超过20支”等告知?

健康告知的原则

◆  原则一:有问必答,不问不答

如下图所示,我国的健康告知遵循“有限告知”原则。

保险法.png(我国保险法司法解释(二)第六条)

“投保人的告知义务限于询问的范围和内容”,展开来说就是:问什么就答什么,如果没有问到,就不用告知。

但只要问到的,都必须如实回答,不可隐瞒欺骗。否则理赔时会产生不必要的纠纷。

所以,我们在投保前一定要要仔细阅读健康告知,严格把握健康告知中的包含什么、不包含什么。

举个栗子:小明有小三阳,买大麦定寿的时候需要告知吗?

我们先来看一下华贵大麦定寿的健康告知:肝部的情况仅问到了肝硬化和肝炎。

健康告知.png

而小明仅仅是乙肝病毒携带,并没有进展成肝炎。因此,小明是不需要告知小三阳这一健康异常的。

◆  原则二:注意询问时间范围

健康告知问到的病史,都是有具体时间范围的。

比如说:“被保险人过去1年内是否发现健康检查异常并要求进一步治疗”“过去1年内是否存在下列症状”等。

这种情况下,只要回答在规定时间内的相关病史就可以。

啧啧啧.jpg

举个栗子:小明前年检查出心电图异常,去年和今年都没做体检。现在小明打算投保尊享e生2020,他需要告知心电图异常吗?

尊享e生2020健康告知.png

(尊享e生2020的健康告知)

答案是:不用。

因为该款产品的健康告知中,没有要求告知3年前的心电图异常。

不过,也有一些健康告知的询问时间跨度比较长,比如说:“被保人是否/曾患有XXX”,这种情况下,无论多少年前的病情,都应该如实告知。

另外,健康告知中会涉及大量医学名词,学姐建议大家在填写健康告知前,最好把自己的病历和检查报告准备好,以便自己核对。

如果说你的情况有点复杂,可以准备现有的体检报告找学姐来进行协助核保:

核保1v1服务.jpg

◆  原则三:以医院诊断为依据

我们一定要清楚:健康告知的标准,是以历史体检报告、医院就诊、医保卡记录、药品购买等等留下的记录为准。

注意,江湖游医、自我感觉是不在范围内的。

再举个栗子:假设小明觉得自己的心脏有问题,怀疑自己有心脏病,但医院诊断他一切正常。

这时,小明在填健康告知时一定要以医院的诊断结果为准,如果他非说自己有心脏病,那他就会被拒保。

另外,医保卡最好不要外借,不管是老婆还是父母都不行!!!

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因为医保卡的使用记录是默认归到你的名下。比如说外借医保卡,并买了用于糖尿病的药物,保险公司就会认为患有糖尿病的人是你。

如果没有告知医保卡外借情况,理赔时可能会由于不如实告知直接拒保。可千万不要捡了芝麻丢了西瓜。

如果是医保卡外借了并留下了购买药物的记录,投保的时候千万要小心!这个情况一定要告知保险公司,期间需要提交自身相关的体检报告、借卡人的病历等做证明。

由于涉及事项比较复杂,学姐建议咨询保险规划师,帮忙进行梳理挑选允许医保卡外借的健康险:

金牌规划师1v1.jpg

仅体检异常,没有诊断,需要告知吗?

经常有小伙伴问学姐:“我在体检时检查出了一点小毛病,但我没去医院看过,需要告知吗?保险公司查不到体检记录吧?”

这其实是两个问题,学姐分开来回答:

◆  体检异常是否需要告知?

这要看保险公司有没有问。如果问了,那就一定要告知;如果问询中,并没有明确问到体检异常,那就不用告知。

看不懂问没问,或者不想花时间自己研究,也可以直接来找学姐为你分析:

专家提问.jpg

◆  保险公司能否查到我们的体检记录?金

这是绝对可以的。

而且,比查医院记录要好查的多。具体是怎么查的,可以看学姐的往期科普内容>>>听我的,保险公司有一万种方法查询你的病史!

以往可能还需要去现场调查,但现在是风控时代,大数据一查,全都出来了>>>保险公司风控是什么意思?风控时代买保险要注意哪些问题?

所以说,千万不要存侥幸心理,无论是在医院的,还是体检中心的记录,该告知的都要告知!

投保前到底要不要体检?

这个问题也是老生常谈了,投保前千万不要去体检!!!

学姐之前也专门写过一篇文章来强调这个问题>>>买保险前后到底要不要体检?

大家千万不要为了投保而专门去做一个体检。因为我们的健康告知,是根据已有的可查数据来进行的。

也就是说,没有病史记录的话,在保险公司眼里,就还是健康体。

涨知识.jpg

本来没啥事,可以标体承保,检查完就算没查出大问题,也有可能被除外、加费、延期甚至拒保,真的是得不偿失。

你还别不信,但凡有一点小小的毛病,保险公司都会认为你可能存在很大的风险,需要详细调查一下再决定要不要让你投保>>>为什么医生说没事,保险公司却关注那么多指标异常 ?

等待期发现异常,是否需要告知?

不需要。

根据《保险法》第十六条规定:

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

我们只需在投保时如实告知。等待期内发生告知中的疾病,我们是没有义务告诉保险公司的。

但是,学姐还是建议大家:过等待期前尽量不要去体检

一旦体检出的问题和重疾有关联,是有极大可能会影响日后理赔的,这就很麻烦了。

无语.jpg

另外,一旦等待期内出险,保险公司是有权不予理赔的。

等待期.png

不过,不同保险公司对于重疾险在等待期内出险的处理方式不同,甚至可以说差异很大,具体可以看学姐的往期>>>为什么要设置等待期?等待期内生病能赔吗?

如何应对“每日吸烟是否超过20支”等告知?

每日吸烟是否超过20支?

每日喝酒是否超过20杯?

过去一段时间是否有减重/增重20斤?

……

经常有小伙伴来问学姐:“这种奇怪的告知怎么答?”“没有如实告知会被查出来拒赔吗?”

体重还有可能查得出来,毕竟偶尔会有体检,家里可能还有联网的体重秤。

抽烟和喝酒,这就靠大家自觉了……这种询问不用想太多,正常告知即可。

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