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患病住院,医保能帮我们报销多少钱?

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医保,人人都听说过。

但一知半解的人很多,了解透彻的人却很少。

它作为我国一项全民福利,有着商业保险不具备的优势:

  • 零门槛,具有普惠性

无论身体是否健康、年轻或是苍老;无论什么职业、收入多少,医保都一视同仁,全民皆可投保。

这些,没有一款商业保险可以做到。

  • 保证续保,可终身享有

医保是目前市面上唯一可以保证终身续保的医疗保险。

理论上,只要不断缴,可以一辈子持有。

大部分城市,男女性在退休前缴满25/20年医保(不同地方年限有差异),就可以享受终身医保待遇。

若退休时还没缴够年限,可一次性补缴。

好东西,值得细聊。

一、医保的分类

医保,全称社会医疗保险,具体可分为两大类:

  • 城镇职工医保

  • 城乡居民医保(包括城镇居民医保新农合

按国家规定,上班族都要交城镇职工医保。

没有工作单位的城镇居民可参与城镇居民医保。

农村户口的朋友可参与新农合。

职工医保每月费用由单位和个人共同承担,单位交大部分,个人交小部分。

比如在广州,单位需缴纳5.5%,个人缴纳2%。也就是说,若小A一个月工资5000元,公司要为小A交275元,小A自己交100元。

当然,为了避免缴纳的费用差距过大,每个地区都会发布「社会保险最低/最高缴纳基数」

假如你的工资非常低,也必须按照最低缴纳基数交社保。同理,如果工资好几十万,就按照最高基数缴纳。

缴纳后的费用,会分别进入我们医保卡中的「社会统筹账户」和「个人账户」。(不同地方会有细微差别)

统筹账户,住院时可以报销大额医疗费用,比如住院治疗、癌症化疗报销等。

个人账户的钱,可以用来刷卡看门诊/急诊、定点药店买药。如果你退休、身故或者到其他城市工作,还可以把医保卡里没花完的钱取出来。

而城乡居民医保,交一年保一年,一年只需几百块。

费用不同,享受的待遇自然也有所不同。

居民医保缴费低,所以待遇低,报销比例一般是50~65%左右;职工医保每月缴费,待遇较高,报销比例一般是70~80%左右。

那么,医保具体如何使用呢?我们往下看。

二、医保如何使用?

1.医保的报销规则

中国十四亿人口,如此庞大的基数,注定全民福利性质的医保,保障力度不会太高。

医保的报销,受到止付线起付线报销范围和比例的四重限制。

止付线,限制了每年的最高报销额度。

也就是说,超出这个上限的部分,不好意思,请自费。

目前,我国大多地方门诊一年报销上限在几百到2万左右,住院报销上限10~40万左右。职工医保住院报销上限是居民医保的两三倍。

当然,具体城市有差异,这个跟当地经济水平有关。像广州,职工住院报销上限可到67万,非常惊人。

此外,报销上限还受缴费时长影响。医保连续缴费的时间越久,每年的报销上限就越高。

比如连续交半年,每年可以报销50万,刚交了两三个月,只能报销10万。

所以,别轻易断交医保。

断交医保的更多危害,可参考社保断缴无所谓?小心裸辞一时爽,断缴火葬场…

起付线,把控住每年的最低报销额度。

这个类似商业医疗险的免赔额,看病费用<规定标准,请自费。

不过医保的起付标准比商业医疗险友好,基本在300~1800元不等。

门诊基本就两三百块,也有一些地方,门诊甚至没有起付线,比如广州。

报销范围,规定了医保的报销项目,属于「三目录」内的费用才能报销。

在医院开的药,可以报销的有两类,甲类药和乙类药。

(甲类的otc标识为红色标记。乙类的otc标识为绿色标识)

甲类药可以报销90~100%左右,乙类60~80%之间。

而像丙类药、大部分抗癌药,疗效更好的进口药都是需要自费的。

虽然近两年,越来越多的抗癌药被纳入医保的范畴,仍是杯水车薪。

大病医保只能报销50~70%的部分,剩余部分就属于自付。

对于有些家庭,自费的30~50%,仍是难以承受的重负。

而且不少癌症特效药引入医保,就「缺货消失」了。辗转在不同医院和药房里求药,成了癌症患者痛苦的现状。

报销比例,顾名思义,就是可报销的占比。

前面说了,居民医保报销比例在50~65%左右;职工医保报销比例在70~80%之间,都是非100%报销的。

所以总的来看,医保的报销规则为:报销金额=(总花费-起付线-自费部分)×报销比例。

我们生病无非会遇到门诊,住院两种情况,现在参照上面的公式,学姐给大家举例说明具体能报销多少?

2.医保如何报销?

无论是去小门诊,还是大医院就医,职工个人账户里的钱是可以直接使用的。挂号时出事医保卡,结账时刷医保卡,会直接扣费,简单方便。

如果这一年看病花费的金额较多,超过了起付线,医保就会按比例报销。

  • 门诊报销

以广州为例,职工小A在门诊一年花费了3000元,其中有1500元不属于社保报销范围内,那么小A可报销的金额=(总花费-起付线-自费部分)×报销比例=(3000-0-1500)×80%=1200元。

但由于封顶线为300元/月,所以小A本月能报销的金额为300元。

  • 住院报销

在广州市三甲医院,职工小B住院花了两万元,其中3000元不符合社保报销范围,那么小B能报销的金额就等于(20000-1600-3000)×80%=12320元。

如果报销后个人负担的金额过多,达到大病保险的标准,还可二次报销。

继续以广州市为例,全年累计自付费用1.8~3.6万,可由大病医保再报销60%;超过3.6万,报销75%。

上面讲的都属于参保地就诊的情况,而像转诊到大城市治疗、在外地旅游出差生病等异地就诊,流程会复杂一些。

首先,要向参保地医保机构申请备案,(填写《跨省转诊转院就医备案表》,紧急情况可通过电话备案),才可享受跨省就医报销。

就诊医院若是在「联网结算定点医疗机构名单」内,出院可直接出示医保卡直接结算。(定点医疗机构名单,可在:http://si.12333.gov.cn/ 网址查询)

若不在内,就诊后拿着药物清单、收费单据、诊疗证明等材料,再回参保地的异地医保窗口申请报销。

三、写在最后

通过上面的介绍,可以看出,医保有着独特的优势:

  • 零门槛,具有普惠性

  • 保证续保,可终身享有

也存在明显的劣势:

  • 报销范围窄,抗癌药短缺

  • 报销上下限、比例有规定

  • 只能报销,没有垫付等其他功能

而这些缺陷,商业保险刚好可以弥补。

像百万医疗险,高达几百万的保额,报销重疾医药费、外购药绰绰有余,还可以直接让保险公司与医院直接对接,垫付治疗费,轻松解决医药费的问题。

所以学姐经常强调说,医保很重要,但有了医保,还需要商业保险来补充。

医保就像保暖内衣,商业保险就像加绒外套。两者搭配,才能度过所有冬天。

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