医保，人人都听说过。

但一知半解的人很多，了解透彻的人却很少。

它作为我国一项全民福利，有着商业保险不具备的优势：

• 零门槛，具有普惠性

无论身体是否健康、年轻或是苍老；无论什么职业、收入多少，医保都一视同仁，全民皆可投保。

这些，没有一款商业保险可以做到。

• 保证续保，可终身享有

医保是目前市面上唯一可以保证终身续保的医疗保险。

理论上，只要不断缴，可以一辈子持有。

大部分城市，男女性在退休前缴满25/20年医保（不同地方年限有差异），就可以享受终身医保待遇。

若退休时还没缴够年限，可一次性补缴。

好东西，值得细聊。

一、医保的分类

医保，全称社会医疗保险，具体可分为两大类：

• 城镇职工医保

• 城乡居民医保（包括城镇居民医保和新农合）

按国家规定，上班族都要交城镇职工医保。

没有工作单位的城镇居民可参与城镇居民医保。

农村户口的朋友可参与新农合。

职工医保每月费用由单位和个人共同承担，单位交大部分，个人交小部分。

比如在广州，单位需缴纳5.5%，个人缴纳2%。也就是说，若小A一个月工资5000元，公司要为小A交275元，小A自己交100元。

当然，为了避免缴纳的费用差距过大，每个地区都会发布「社会保险最低/最高缴纳基数」。

假如你的工资非常低，也必须按照最低缴纳基数交社保。同理，如果工资好几十万，就按照最高基数缴纳。

缴纳后的费用，会分别进入我们医保卡中的「社会统筹账户」和「个人账户」。(不同地方会有细微差别）

统筹账户，住院时可以报销大额医疗费用，比如住院治疗、癌症化疗报销等。

个人账户的钱，可以用来刷卡看门诊/急诊、定点药店买药。如果你退休、身故或者到其他城市工作，还可以把医保卡里没花完的钱取出来。

而城乡居民医保，交一年保一年，一年只需几百块。

费用不同，享受的待遇自然也有所不同。

居民医保缴费低，所以待遇低，报销比例一般是50～65%左右；职工医保每月缴费，待遇较高，报销比例一般是70～80%左右。

那么，医保具体如何使用呢？我们往下看。

二、医保如何使用？

1.医保的报销规则

中国十四亿人口，如此庞大的基数，注定全民福利性质的医保，保障力度不会太高。

医保的报销，受到止付线、起付线、报销范围和比例的四重限制。

止付线，限制了每年的最高报销额度。

也就是说，超出这个上限的部分，不好意思，请自费。

目前，我国大多地方门诊一年报销上限在几百到2万左右，住院报销上限10～40万左右。职工医保住院报销上限是居民医保的两三倍。

当然，具体城市有差异，这个跟当地经济水平有关。像广州，职工住院报销上限可到67万，非常惊人。

此外，报销上限还受缴费时长影响。医保连续缴费的时间越久，每年的报销上限就越高。

比如连续交半年，每年可以报销50万，刚交了两三个月，只能报销10万。

所以，别轻易断交医保。

断交医保的更多危害，可参考《社保断缴无所谓？小心裸辞一时爽，断缴火葬场…》

起付线，把控住每年的最低报销额度。

这个类似商业医疗险的免赔额，看病费用＜规定标准，请自费。

不过医保的起付标准比商业医疗险友好，基本在300～1800元不等。

门诊基本就两三百块，也有一些地方，门诊甚至没有起付线，比如广州。

报销范围，规定了医保的报销项目，属于「三目录」内的费用才能报销。

在医院开的药，可以报销的有两类，甲类药和乙类药。

（甲类的otc标识为红色标记。乙类的otc标识为绿色标识）

甲类药可以报销90～100%左右，乙类60～80%之间。

而像丙类药、大部分抗癌药，疗效更好的进口药都是需要自费的。

虽然近两年，越来越多的抗癌药被纳入医保的范畴，仍是杯水车薪。

大病医保只能报销50～70%的部分，剩余部分就属于自付。

对于有些家庭，自费的30～50%，仍是难以承受的重负。

而且不少癌症特效药引入医保，就「缺货消失」了。辗转在不同医院和药房里求药，成了癌症患者痛苦的现状。

报销比例，顾名思义，就是可报销的占比。

前面说了，居民医保报销比例在50～65%左右；职工医保报销比例在70～80%之间，都是非100%报销的。

所以总的来看，医保的报销规则为：报销金额＝（总花费－起付线－自费部分）×报销比例。

我们生病无非会遇到门诊，住院两种情况，现在参照上面的公式，学姐给大家举例说明具体能报销多少？

2.医保如何报销？

无论是去小门诊，还是大医院就医，职工个人账户里的钱是可以直接使用的。挂号时出事医保卡，结账时刷医保卡，会直接扣费，简单方便。

如果这一年看病花费的金额较多，超过了起付线，医保就会按比例报销。

• 门诊报销

以广州为例，职工小A在门诊一年花费了3000元，其中有1500元不属于社保报销范围内，那么小A可报销的金额＝（总花费－起付线－自费部分）×报销比例＝（3000－0－1500）×80%＝1200元。

但由于封顶线为300元/月，所以小A本月能报销的金额为300元。

• 住院报销

在广州市三甲医院，职工小B住院花了两万元，其中3000元不符合社保报销范围，那么小B能报销的金额就等于（20000－1600－3000）×80%＝12320元。

如果报销后个人负担的金额过多，达到大病保险的标准，还可二次报销。

继续以广州市为例，全年累计自付费用1.8～3.6万，可由大病医保再报销60%；超过3.6万，报销75%。

上面讲的都属于参保地就诊的情况，而像转诊到大城市治疗、在外地旅游出差生病等异地就诊，流程会复杂一些。

首先，要向参保地医保机构申请备案，（填写《跨省转诊转院就医备案表》，紧急情况可通过电话备案），才可享受跨省就医报销。

就诊医院若是在「联网结算定点医疗机构名单」内，出院可直接出示医保卡直接结算。（定点医疗机构名单，可在：http://si.12333.gov.cn/ 网址查询）

若不在内，就诊后拿着药物清单、收费单据、诊疗证明等材料，再回参保地的异地医保窗口申请报销。

三、写在最后

通过上面的介绍，可以看出，医保有着独特的优势：

• 零门槛，具有普惠性

• 保证续保，可终身享有

也存在明显的劣势：

• 报销范围窄，抗癌药短缺

• 报销上下限、比例有规定

• 只能报销，没有垫付等其他功能

而这些缺陷，商业保险刚好可以弥补。

像百万医疗险，高达几百万的保额，报销重疾医药费、外购药绰绰有余，还可以直接让保险公司与医院直接对接，垫付治疗费，轻松解决医药费的问题。

所以学姐经常强调说，医保很重要，但有了医保，还需要商业保险来补充。

医保就像保暖内衣，商业保险就像加绒外套。两者搭配，才能度过所有冬天。