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保险怎么理赔?理赔流程有哪些?程序怎么走?

学姐推荐关注 学霸说保险      2020-08-26      271次 

不受身边代理人干扰,通过线上筛选,买到性价比高的、真正适合自己的保险,这一点大家都很乐意。

但不找身边的代理人买的话,大家也会有点小担心,万一出险,没人协助指导,不晓得要怎么理赔。

保险理赔,对大家来说,确实比较陌生。

学姐决定用通俗易懂的方式,给大家讲明白“理赔”这件事,建议收藏起来,以备不时之需。

保险理赔主要有以下几个环节:

理赔环节.jpg

01 谁来报案

可以报案的,是要跟这份保险合同有直接联系的人(后续申请理赔时,还会需要出具相关身份证明)。

投保人、被保人、受益人或其他有权领取保险金的人,都可以和保险公司对接。

为了下面一切手续的便捷顺利、且理赔结果对自己最有利,最好找专业的保险从业人员协助

不过,因为保险代理人队伍流动性大,很多客户临理赔时,已经找不到自己代理人了。而保险经纪人背后是整个经纪公司为客户做服务,所以理赔时找自己的经纪人协助,更靠谱一些

02 报案别拖延

出险最好立刻报案,不要拖拉,等几天之后再报,可能会让保险公司怀疑你在拖时间捏造证据呢!

一般保险条款中也会约定时效:要求相关人员在知道保险事故发生之日起的X日内,通知保险公司,这个时间期限大多为10天

即使有的条款中没有约定,也建议尽早报案,便于核实鉴定,顺利理赔。

03 报案渠道

1)保险公司官方客服电话/理赔热线报案

2)官网报案

3)官方微信公众号报案

以上渠道都可以,基本都是24小时受理。

04 提供信息资料

在客户向保险公司报案之后,保险公司将向客户发送理赔指引,上面写明了理赔所需的资料清单和理赔流程,一般以手机短信的形式为主,不过也可以通过微信公众号在线查询理赔指引。

具体材料涉及:

1)理赔申请书;

2)保险合同单号;

3)被保险人法定有效身份证明;

4)申请人的法定有效身份证明及关系证明;

5)符合条款约定的专业鉴定报告;

6)申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

除以上这些必备材料外,各险种之间,需要准备的资料,都会有些不一样。

下面是我们理赔专家,给到大家的关于重疾险、医疗险和意外险所需特定资料的总结:

理赔材料.png

05 独家温馨提醒:就医注意事项

如果入院治疗,需要注意这3点:

1. 注意医院的级别,在保险条款约定的医院就诊(一般情况下都是二级或以上公立医院);

2. 看病时,就要注意保存好病历(包含门诊病历、住院病历)、医疗发票、医疗费用清单、诊断证明、检查化验报告单等就医相关材料,以便日后申请索赔;

3. 医生问询和记录病情时,要谨慎用词,可能只差一个字就要遭到拒赔。

06 立案依据

在接到客户报案之后,保险公司将根据以下几点来判断是否立案:

1.合同是否还有效,如果忘记缴费超过宽限期将会导致合同失效

2.是否是保险标的,人身险保的是人的身体和生命,理赔需要符合保障内容

3.是否还在保障期,超过保障期肯定不能赔

4.事故原因是什么

5.是否在免责范围

6.是否属于险种的责任范围

07 核赔阶段

如果保险公司进行了立案处理,那么就进入了核赔阶段:

◆ 1)定责

对理赔资料进行认定、调查,并审核索赔人的索赔权,最终做出赔付或拒赔。

◆ 2)定赔

一般财产险会经历这一步骤,统计损失金额,确定赔偿金额。

“核赔时效”在下方第10点中列出(一般10日内;复杂案件,保险公司会在30天内给出理赔的答复)。

08 理赔结论

◆ 1)确定赔付

一旦确定赔付:

如果是补偿性赔付,比如疾病、意外医疗等保险,则损失多少,赔付多少;

如果是给付型赔付,比如身故、津贴、重疾等,则保额多少,就赔付多少。

保险公司会在与被保险人或者受益人达成给付保险金协议后的10日内,履行给付保险金义务。

这个时限天数,视具体条款而定,但大部分保险公司对于责任认定清晰的事故,都会尽快理赔。小额线上理赔,会更快捷。

◆ 2)拒赔

保险公司核定后,对于不属于保险责任的,应在自作出核定之日起3日内,向被保险人或受益人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

09 深入调查

如果保险公司认为所提供的理赔资料疑似有涂改、伪造等骗保行为,或者理赔资料不够充分的,保险公司便会进行更深入的调查。

如果是健康险的话,便会调查你的既往病史,主要是以下三点:

1.客户从前在医院的就诊记录,重点核实健康告知提及的内容;

2.客户在社保(含新农合)上所有的就诊或购药记录,以此分析出险人在投保之前是否健康;

3.通过身份信息获取在其他保险公司的投保和理赔记录。

10 时效一点通

我们整理了《保险法》、保险条款,帮助大家梳理了保险理赔当中涉及的时间节点,包括:

出险人报案时效(一般10日内);

保险公司核定时效(10~30日内);

赔偿时效(一般10日内,复杂案件可以60日内支付一部分赔偿金);

拒绝给付(一般3日内);

诉讼时效(寿险5年,非寿险2年)

以上便是保险理赔相关的十个方面,希望对大家能有所帮助~

还需要注意的是,不同保险公司最后对于理赔的结论是有很大差异的,原因大多在事故的责任认定上面,不能一概而论。

如需理赔协助,可以找到我们的理赔专家团队,进行咨询。

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