为人父母最害怕的事，那就是娃生病。
说实话，每次看到有关小朋友的理赔案例，我的心情都很复杂。
今天文章的主人公，J女士的孩子双双(化名)，
1岁多就不幸发现心脏出了问题，保险赔了18万。
虽不幸，但也万幸。
本文已征得投保人的同意，涉及到的影像资料均已获得认可及授权。
01 理赔简报
投保产品：同方全球凡尔赛PLUS重大疾病保险(赔保额)
投保时间：2022-05-01
出险时间：2023-06-14
申请理赔：2024-03-25
理赔结案：2024-04-17
理赔金额：10万*180%=18万
02 理赔实录
投保：
我之前说过，孩子才是大多数成年人的「人生保险启蒙老师」。
因为很多人本来不重视甚至不喜欢保险，但当了爸妈后，
他们都想为自己的孩子咨询保险，做好保障。
J女士也一样，
22年她的孩子刚出生不久，就联系上我们平台咨询保险配置。
在薇安专家的科普下，J女士明白了重疾险的重要性。
经过多个产品对比，最终选中了同方全球凡尔赛PLUS。
10万保额，附加恶性肿瘤(重度)拓展保险金，30年缴费，只要1010元/年。
整体性价比极高，这就是年纪小买保险的好处。
出险：
只是没想到投保第二年，孩子就不幸出险了。
去年6.14日，双双在儿保的一次常规体检中，发现心脏有杂音，
随后在B超显示二尖瓣关闭不全，需要进行手术治疗。
这结果，让J女士一家非常震惊。
毕竟孩子这么小，从产检到出生后每次儿保检查，身体状况一直都很好。
甚至连感冒都非常少，J女士实在是想不出缘由...
按照医生建议，6.20日双双进行了心脏瓣膜修复手术。
理赔：
做完手术住院期间，J女士就联系上了我们，
苏西老师接待，并为她开启“安心赔”服务。
在初步看完住院病历、出院记录、病理报告后，
苏西发现了一个问题：病历上的主诉写着“发现先天性心脏畸形1周”。
按照凡尔赛PLUS的免责条款，先天性可是赔不了的啊。
J女士一脸懵，说自己肯定没跟医生说什么先天性，家里长辈也没有人得过这种疾病。
大概可能是当初娃生病住院，自己着急忙慌，
没仔细看入院描述，就匆匆签了字。
但没办法，完整的病案报告已经打印出来了：
主诉上写有先天性的描述且病案首页上无疾病编码，
根据以往的理赔经验，保司可能会以此拒赔。
所以苏西建议J女士最好补充疾病编码，因为先天性畸形是由ICD-10确定的。
J女士非常担心，问如果补不了的话，
就目前的病案资料，保司一定会拒赔吗。
苏西给出了几种理赔可能(经验之谈，仅供参考)：
一是保司调查后发现情况属实，正常赔付；
二是保司对病案有异议，会要求补充资料；
三是保司以此拒赔，那就只能申诉甚至诉讼，这就比较麻烦了。
权衡再三，她还是决定等补充疾病编码再说。
可直到今年3月，J女士才联系上苏西说由于种种原因，
医院那边说太忙了，再加上手续太复杂，拖来拖去反正就是没下文。
所以病历报告改不了，疾病编码也没法补充...
因此只能按原来的资料申请了，在苏西的指引下，
3.25日，J女士向同方全球人寿报了案。
将病历、住院等资料邮寄给保司后，接下来就是等待结果。
好在等来了好消息，4.17日，同方下发了结案通知。
10万保额，按180%的比例，赔了18万：
豁免后续保费28280元，保单剩余“恶性肿瘤扩展保险金”责任。
有了18万赔款，相信双双后续的治疗会更加顺利
03 理赔启示
基于本次的理赔案例，我想着重说两点。
一是出险就诊时主诉要「明确」，还要注意免责情况。
比如你心脏不舒服，说怀疑自己心梗，但其实并没有。
而医生出于保守起见，就会在病历上写上“疑似心梗”，这就非常麻烦了。
所以之后要是去看病的话，最好提前跟主治医生说自己有买商业保险，需要理赔。
医生听到这话，一般都会注意对病历、诊断证明的书写。
另外基本上所有的保险，都有免责条款。
而免责条款里列出的项目，保险是不赔付的。
投保前，最好瞄一下这些项目，心里有个底。
二是预算足够的话，要给孩子买高保额。
重疾险的保额，我建议尽量买高些，至少30万起步。
J女士给孩子配置凡尔赛PLUS，就只买了10万保额。
虽然这款产品有60岁前额外赔：10 x 180%=18万元。
但在很多重疾面前，18万远远不够。
如若保额买高些，就能获赔更多。
其实，最初J女士是考虑给孩子买两份重疾险：凡尔赛PLUS和青云卫。
但是青云卫被要求延期到2周岁，想着等孩子两岁后再补充其他保险，就没着急加保额，没想到疾病来得那么突然……
所以，买保险这件事真的不能等，无论是给自己还是给小朋友买，都要趁早落实，并且尽可能买多点保额。
这样在风险来临时，起码可以安心治疗，不用为钱发愁。
往期推荐
