保险问答

农村医保有哪些是不能报销的

提问:只靠催眠   分类:医保不能报销范围
优质回答

小秋阳说保险-北辰

“假使我上班的时候与同事打起来了,因而是医保赔还是工伤险赔?”

“医保在异地也可报销,但在香港澳门是否也一样可以报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,可当在某些特例的情形下,谁来承担赔付责任、有没有负担赔偿,都有特别的规定。

学姐今天就带大家了解一下,一些特殊情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

若是有特殊情况是医保不能赔付的?

当由第三人负担的

“第三人”的意思是个人或组织。

如果是第三人侵权而造成的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

医疗费用产生的原因是第三人侵权导致的伤害,这种情况由第三人全权负责,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

公共卫生应该对此承担责任

公共卫生的表现方面,就是政府以改善社会卫生条件,希望更好地预防控制传染病和其他流行疾病,培养公民良好的卫生习惯和文明的生活方式所提供的医疗服务。

公共卫生影响到人民群众的整体利益,所以提供的主体是政府。

当牵扯到计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况时,政府都是免费提供服务居民们的。

不用我们个人医保报销的,比如本次新冠肺炎疫情,治疗的费用由国家承担。

在境外就医的

这里所说的其他国家,我国以外的其他国家除外,,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在其中。

在这些地方产生的医疗费用,我们的医保是不报销的。

应当由工伤险支付的
但凡是在工伤险报销范围内的,医保都不能用。

这个规定实在太好理解了,目的是防止有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销,这样就不能抓住政策的漏洞,导致报销两次了。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突发疾病在48小时之内死亡的

满足工作时间和工作岗位的要求,如果是因为突发疾病或是因48小时之内抢救无效最后去世的,由工伤险去负责赔付。

说的工作时间是指,在法律和单位限定的时间内,加班加点时间也包括。

这里的工作岗位表达的是,职工日常所在的工作岗位,另外还指本单位上级领导派遣你去的工作的岗位。

这里的突发疾病表示的是,突然发生的任何种类的疾病,但是要在上班时间发生的。

起算时间是“48小时之内”,从医疗机构的初次接诊时间就开始计算了。

在保卫国家利益等事情中负伤的
在抢险救灾等维护国家利益、公共利益等事件中受到伤害的,都可以由工伤险报销。

上面提到的行为虽然与自己工作没什么直接关系,但值得社会与国家的支持倡议与维护,由此而受伤的职工理应是收到相应补偿的。

此处所指的“维护国家利益、公共利益活动”,是指职工在国家利益、社会利益或者公共利益其中任意一方遭到威胁的情况下,在组织的带领下或自发进行的、为了尽量阻止或控制这种威胁及其可能引起的损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

需要重申一遍,对于以上提到的情况,工伤认定不受工作时间、工作地点、工作原因等条件的限制。

退役军人在用人单位发生旧伤复发情况的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的确认,需要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断和具有认定权的工伤认定机构进行确认,二者相结合才行。

这考虑的主要是职工原本在军队服役,因工作带来了伤残的后果,且依据军人的规定拥有了各项应有的待遇,支付旧伤复发后的伤残军人眼前出现的新费用与长期的生活待遇,是工伤保险制度的分内之事。

工伤、医保都无法给予赔付的特别情况

酗酒吸毒

不管是由于哪种原因哪种情形,只要是由于酗酒或者吸毒导致的意外伤害,医保、工伤都不保。

还有不保的是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

若是因上面三方面受伤的情况医保和工伤都不提供保障。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷但是自己真的受伤了;主动寻事挑衅后来真的受到殴打了,那都是不能进行赔付的。

自残自伤
从工伤险角度讲:工伤保险尽管采用无过错责任原则,但是只有与工作具有因果关系的伤害才可以被认定在工伤范围之内。

职工在工作时期和工作场地内,由于犯罪或违反治安管理条例所产生的伤害,以及自寻短见或伤害自己特性的损伤,理论上与工作无必然联系,这种情况下后果是由行为人自行承担的。

从医保角度讲:由于这种行为属于“故意的”,因此从法律层面来说是隶属于骗保行为中。所以医保也是不保的。

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