保险问答

工伤保险不能报销的药品谁承担

提问:将来   分类:医保不能报销范围
优质回答

小秋阳说保险-北辰

“假如我在公司里和同事打架,那是工伤险赔付还是医保赔付呢?”

“医保可以异地报销,那我去香港澳门旅游时生病了,医保能不能报销?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,然而,有一些特殊的状况下,谁可以承当赔钱责任、可不可以担当赔付义务,都是有它们自己的规定的。

学姐今天就带大家了解一下,一些特殊情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

部分特殊情况,医保不给予赔付?

当由第三人负担的

“第三人”的意思是个人或组织。

如果是第三人侵权而造成的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

第三人需要全权负责因他侵权导致伤害而产生的费用,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

公共卫生在责任方面起承担者的作用

公共卫生是指政府以改善社会卫生条件,希望更好地预防控制传染病和其他流行疾病,培养公民良好的卫生习惯和文明的生活方式所提供的医疗服务。

公共卫生和人民群众的整体利益都是有联系的,所以是政府来负责这部分的工作。

如果是有关计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等的措施,政府都是免费提供服务居民们的。

我们个人医保报销用不到,比如本次新冠肺炎疫情,治疗的费用由国家承担。

在境外就医的

这里我们所谈到的境外,不仅仅是指除了我国以外的其他国家,在这当中也有包含着我国香港、澳门、台湾这三个地方。

在这些地方产生的医疗费用,我们的医保都是报销不了的。

应当由工伤险支付的
假如在工商险报销范围内的,医保都不管。

这个规定理解起来不难,就是为了治理有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销的问题,致使有人发现政策有漏洞导致报销两次。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突发疾病在48小时之内死亡的

是在工作时间和工作岗位阶段,如果是因为突发疾病或是因48小时之内抢救无效最后去世的,由工伤险去负责赔付。

说的工作时间是指,由法律或者单位所制定的职工工作的时间,这个范围包括加班加点时间。

这里的工作岗位的意思是,职工日常所在的工作岗位和本单位领导指派从事工作的岗位。

这里的突发疾病指的是,上班期间毫无征兆发生的,不论何种疾病。

“2天之内”也就是48小时内是作为起算时间,直接从医疗机构的初次接诊时间开始进行计算的。

在保护国家利益等运动中受到损害的
在抢险救灾等维护国家利益、公共利益等事件中受到伤害的,都可以由工伤险报销。

这样的行为与工作虽无直接关系,但足够使得国家和社会发出倡议和保卫这种行为,由此而受伤的职工理应是收到相应补偿的。

上述内容中的“维护国家利益、公共利益活动”,是说员工在有人威胁到国家利益、社会利益或者公共利益时,在组织的带领下或自发进行的、为了尽量阻止或控制这种威胁及其可能引起的损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

需要强调的是,在这种情形下,工伤认定不受工作时间、工作地点、工作原因等条件的限制。

在用人单位的退役军人出现旧伤复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的确认,需要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断和具有认定权的工伤认定机构进行确认,二者相结合才行。

这考虑的主要是职工原本在军队服役,因为工伤致残了,并且享受了各项按照军人的规定所给予的待遇,工伤保险制度应该支付的是伤残军人旧伤复发后新发生的费用及长期的生活待遇。

无法获得工伤、医保赔付的特殊情形

酗酒吸毒

不论是因为何种理由何种情况,一旦是因为酗酒或者吸毒导致的意外受伤,医保、工伤都不包赔。

要是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害,这个也是不被保障。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

若是因上面三方面受伤的情况医保和工伤都不提供保障。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷结果真受伤了;主动惹事挑事结果真的被打了,那都是不赔付的。

自残自伤
从工伤险角度讲:工伤保险虽然实行无过错责任原则,但只有那些与工作具有因果联系的伤害才可以纳入工伤范围。

员工在工作时期和上班地点内,要是犯罪或违反治安管理条例并且造成了伤害,以及自杀或者自残性质的伤害,与工作之间的关系不是必然的,其一切后果应该是行为人自己负责。

从医保角度讲:出于这种情形是被包含在“刻意的”,因而,这类行为在法律层面上来说是一种骗保行为。那么,医保也是不能保障的。

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以上就是我对 "工伤保险不能报销的药品谁承担"的图文回答,望采纳!

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