保险问答

没有驾照不能报销工伤保险吗

提问:与你拉扯   分类:医保不能报销范围
优质回答

小秋阳说保险-北辰

“假如我在公司里和同事打架,那是工伤险赔付还是医保赔付呢?”

“当我们去香港澳门旅游时生病了,同时医保有是可以异地报销的,那这种情况是否也能用医保报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,但在一些个别情况下,谁可以担当赔偿责任、有没有负责赔付,都不是随随便便的。

学姐今天给大家唠唠,一些特殊情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

部分特殊情况,医保不给予赔付?

当由第三人负担的

上面说的“第三人”不是只能指代个人,也可以是组织。

假设是因为第三人侵权导致的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

因为这样而产生的医疗费用由第三人全权负责,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

公共卫生应该对此承担责任

政府以改善社会卫生条件,就是指公共卫生,为了传染病和其他流行疾病能预防控制,提供的医疗服务是为了培养公民良好的卫生习惯和文明的生活方式。

公共卫生对人民群众的整体利益来说都是很重要的,所以基本上是政府提供。

当发生计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况时,政府都是免费提供服务居民们的。

不用我们个人医保报销,例如新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里我们所谈到的境外,不单独表示除了我国以外的其他国家,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在其中。

在这些地方产生的医疗费用,我们的医保都是报销不了的。

应当由工伤险支付的
假如在工商险报销范围内的,医保都不负责。

这个规定实在太好理解了,就是怕到时医保与工伤险可以同时来报销医疗费,导致有人报销两次钻政策漏洞。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突然发生疾病,并且在48小时之内死亡的

在工作时间和工作岗位内,如果是因为突发疾病或是因48小时之内抢救无效最后去世的,都可以让工伤险赔付。

提到的工作时间是指,法律或者单位对职工工作时间做出的要求,这个范围包括加班加点时间。

所说的工作岗位是指,职工在日常工作中所待的工作岗位,另外就是本单位上级派你去从事工作的岗位。

这里所说的突发疾病就是,上班期间突然发生的任何种类的疾病。

“48小时之内”的起算时间,换句话说就是2天内,是从医疗机构的初次接诊时间开始算起。

在参与维护国家利益等行动时负伤的
在抢险救灾等保护国家利益、公共利益等行动中负伤的,工伤险都可以进行赔付报销。

虽然这样的行为与工作是没有直接关系的,不过值得获得国家以及社会的提倡与保护,职工因此受到伤害的也就应该得到相对应的补偿。

所谓的“维护国家利益、公共利益活动”,即职工在国家利益、社会利益或者公共利益遇到威胁的时候,有组织或者自发施行的、旨在阻止或者减少这种威胁及其可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

在这里,还需重申的是,在这样的情况下,认定工伤不会局限于工作时间、工作地点、工作原因等前提。

在用人单位的退役军人出现旧伤复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的认定应当在协议医疗机构出具相应的医疗诊断的基础上,由具有认定权的工伤认定机构进行确认。

此处主要考虑到,职工此前在军队服役时期,因为工伤致残了,并在军人的规定标准下,享有了各类待遇,伤残军人旧伤复发之后新发生的费用以及长期的生活待遇才是工伤保险制度所应该支付的。

工伤、医保都不赔付的特殊情况

酗酒吸毒

不论是因为何种理由何种情况,一旦意外损伤是因酗酒或者吸毒导致的,医保、工伤都不保。

就算是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害也不给予保障。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

要是是根据上面说三方面的才受的伤,那么医保和工伤都是不给予保障的。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷但是自己真的受伤了;主动滋事挑事结果真被人打了,那都是不赔偿的。

自残自伤
从工伤险角度讲:尽管工伤保险采用无过错责任原则,但属于工伤范围内的伤害必须要与工作有因果联系。

员工在工作时期和上班地点内,若由于犯罪或违反治安管理条例方面所造成的伤害,以及自寻短见或伤害自己特性的损伤,与工作不具有必然的联系,其后果应由行为人自己承担。

从医保角度讲:由于这种行为属于“故意的”,那么,这在法律中,是属于骗保行为的。那么,医保也是不能保障的。

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