保险问答

在外省能不能报销工伤保险

提问:上将   分类:医保不能报销范围
优质回答

小秋阳说保险-北辰

“我在公司里跟人打架了,是工伤险赔还是医保赔?”

“医保可以异地报销,那我去香港澳门旅游时生病了,医保能不能报销?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,可当在某些特例的情形下,谁来承担赔偿、能不能承担赔付责任,都不是随随便便的。

今天由我为朋友们讲解一下,一些特殊情况下,医保跟工伤险能不能赔付,由谁来赔付。

医保不对特殊情况给予赔付?

当由第三人负担的

上面提到的“第三人”,可以理解为个人或组织。

伤害若是因为第三人侵权而造成的,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

第三人全权负责因他侵权而产生的费用,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

承担责任应该是公共卫生

公共卫生的表现方面,就是政府以改善社会卫生条件,目的是预防控制传染病和其他流行疾病,提供的医疗服务是为了公民卫生和生活方式变得更好。

公共卫生和人民群众的整体利益是挂钩的,所以主要是政府来负责的。

要是出现计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况时,政府都是免费提供服务居民们的。

报销的时候不用我们的个人医保,像本次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里我们所探讨的境外,不仅仅是指除了我国以外的其他国家,其中也有我国香港、澳门、台湾这三个地方。

在这些地方产生的医疗费用不能用我们的医保报销。

应当由工伤险支付的
只要满足工伤保险报销范围,都不能用医保报销。

这个规定能够很好地被理解,就是为了防止有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销,导致有人报销两次钻政策漏洞。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作期间要是突发疾病并且2天之内死亡的

在上班期间,是因突发疾病死亡或者是说48小时之内抢救无效死亡的,所有的都可以由工伤险赔付。

说的工作时间是指,法律或者单位对职工工作时间做出的要求,加班加点时间也包括。

这里的工作岗位是指,职工平时工作的岗位还有工作单位上级领导指派从事工作的岗位。

这里的突发疾病指的是,在上班的时候没有预兆发生的任何种类的疾病。

“48小时之内”的起算时间,是从医疗机构的初次接诊时间开始计算的。

在保护国家利益等事宜中受伤的
在抢险救灾等保护国家利益、公共利益等行动中负伤的,工伤险都可以进行赔付报销。

因为这种行为虽然与工作没有直接的关系,不过值得被国家和社会所倡导和保护,由于上述行为而受伤的职工也有相应的补偿。

这边说到的“维护国家利益、公共利益活动”,是说员工在有人威胁到国家利益、社会利益或者公共利益时,在组织领导下或者自发施行的、意在阻止或者减小这些威胁与它们可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

需要强调的是,在上述的情况下,工作时间、工作地点、工作原因等条件不会束缚工伤的认定。

在用人单位的退役军人出现旧伤复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

确认军人“旧伤复发”,需要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,再由具有认定权的工伤认定机构进行认定。

这里考虑的重点是,职工原来在军队服役期间,因工作原因受伤或残疾,并在军人的规定标准下,享有了各类待遇,工伤保险制度所支付的,应该是在旧伤复发后的伤残军人身上新发生的费用和此后军人长期的生活待遇。

工伤、医保均不予赔付的情况

酗酒吸毒

不论是因为何种理由何种情况,只要是由于酗酒或者吸毒导致的意外伤害,医保、工伤都不保。

哪怕是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害也不保。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要有关这三方面造成的伤害,医保和工伤一律都不保。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷但是自己真的受伤了;主动闹事挑衅他人结果真的被揍了,那都是不保的。

自残自伤
从工伤险角度讲:工伤保险尽管采用无过错责任原则,但是只有与工作具有因果关系的伤害才可以被认定在工伤范围之内。

职工在工作时期和工作场地内,若由于犯罪或违反治安管理条例方面所造成的伤害,以及寻短见或者自残特性的损伤,不是和工作有必然联系的,行为人应该要自己承担后果。

从医保角度讲:出于这种情形是被包含在“刻意的”,那么,这在法律中,是属于骗保行为的。所以医保也是不保的。

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以上就是我对 "在外省能不能报销工伤保险"的图文回答,望采纳!

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