保险问答

工伤保险不能报销门诊费用吗

提问:念他深   分类:医保不能报销范围
优质回答

小秋阳说保险-北辰

“若是我与公司同事打架,因此是医保赔付,还是工伤险赔付?”

“医保是可以异地报销的,但当我们去香港澳门旅游时生病了是否也能让医保报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,然而,有一些特殊的状况下,谁来担负赔钱、能不能承担赔付责任,都是有它们自己的规定的。

我今天就让朋友们了解了解,一些特殊情况下,进行赔付的对象是谁,医保跟工伤险是否能够赔付。

情况特殊的,医保不赔付?

当由第三人负担的

个人或组织即是上面说的“第三人”。

伤害若是因为第三人侵权而造成的,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

由此产生的医疗费用由第三人全权负责,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

公共卫生应该对此负责

公共卫生的表现方面,就是政府以改善社会卫生条件,能够让传染病和其他流行疾病的预防控制为目的,提供医疗服务能使公民卫生习惯得到良好培养,生活方式变得文明健康。

公共卫生关系到人民群众的整体利益,所以主要由政府提供。

如果涉及计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况的话,都由政府向城乡居民免费提供。

我们个人医保报销用不到,像本次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里我们所探讨的境外,除了我国以外的其他国家,,我国香港、澳门、台湾这三个地方也在其中。

在这些地方产生的医疗费用,我们的医保是不报销的。

应当由工伤险支付的
假如在工商险报销范围内的,医保都用不了。

这个规定能够很好地被理解,就是怕到时医保与工伤险可以同时来报销医疗费,致使有人发现政策有漏洞导致报销两次。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作时间内突发疾病并且死亡是发生在48小时内

满足工作时间和工作岗位的要求,是因突发疾病死亡或者是说48小时之内抢救无效死亡的,全都是工伤险赔付。

这里的工作时间是说,法律或者单位对职工工作时间做出的要求,加班加点时间也在内。

这里的工作岗位的意思是,职工在日常工作中所待的工作岗位,另外就是本单位上级派你去从事工作的岗位。

这里的突发疾病指的是,上班期间忽然发生疾病,不论是什么疾病。

起算时间控制在48小时内,并且从医疗机构的初次接诊时间就是初始时间。

在出力建设国家利益等项目中受到损伤的
在抢险救灾等保护国家利益、公共利益等行动中负伤的,工伤险都可以进行赔付报销。

虽说这种行为与自己本身的工作没啥直接关系,但是值得获得国家与社会的倡导与保护,如果由于上述行为而受伤的职工是可以得到对应补偿的。

所谓的“维护国家利益、公共利益活动”,就是说职工在某些威胁国家利益、社会利益或者公共利益的事情出现时,具有组织性或自发性的、目的是阻止或弱化这种威胁及其可能引起的损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

在这里,还需重申的是,针对此种状况,工作时间、地点、原因等条件不会约束关于工伤的认定。

退役军人在用人单位发生旧伤复发情况的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

需要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,并由具有认定权的工伤认定机构进行确认,才能认定军人“旧伤复发”。

这里重点考虑,职工原本在军队服役期内,由于工作原因导致伤残,而且按军人的标准接受了各项待遇,支付旧伤复发后的伤残军人眼前出现的新费用与长期的生活待遇,是工伤保险制度的分内之事。

工伤、医保都无法给予赔付的特别情况

酗酒吸毒

不管是因为何种原因与情况,只要酗酒或者吸毒是意外伤害发生的原因,医保、工伤都不能够赔偿。

还有不保的是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

若是因上面三方面受伤的情况医保和工伤都不提供保障。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷最终真的受伤了;主动惹事挑事结果真的被打了,那都是不赔付的。

自残自伤
从工伤险角度讲:固然工伤保险坚持无过错责任原则,但是只有那些和工作相关有因果联系的损伤才属于工伤范畴。

职工在工作期间和上班场合内,由于犯罪或是违反治安管理条例两个原因造成的伤害,自杀或者自残性质的负伤,不具备和工作之间必然的联系,这种情况后果应当由行为人自己来承担。

从医保角度讲:出于该种情形是“存心的”,因此从法律层面来说是隶属于骗保行为中。于是医保也是无法保障的。

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