保险问答

工伤保险中进口药品不能报销的费用由谁承担

提问:择裙   分类:医保不能报销范围
优质回答

小秋阳说保险-北辰

“若是我与公司同事打架,因此是医保赔付,还是工伤险赔付?”

“当我们去香港澳门旅游时生病了,同时医保有是可以异地报销的,那这种情况是否也能用医保报销呢?”

“我是退役军人,旧伤复发了,听说还能用工伤险赔?”

......

医保跟工伤险虽好,可当在某些特例的情形下,谁可以担当赔偿责任、可不可以担当赔付义务,都不是可以乱来的。

今天学姐就来跟大家讲讲,一些特殊情况下,且不说医保跟工伤险是否能够赔付,那由谁来赔付。

特殊情况下是医保是不做赔付的?

当由第三人负担的

“第三人”的意思是个人或组织。

如果是第三人侵权而造成的伤害,比如:打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

第三人全权负责因他侵权而产生的费用,医保不予报销。

但如果第三人(侵权人):有能力支付但拒不支付、没有能力,不能支付、暂时没能力,不能立即支付、逃逸,无法确定侵权人身份等等情况,则由医保先行垫付,之后再向侵权人追偿。

应该由公共卫生承担责任

政府以改善社会卫生条件,就是指公共卫生,能够让传染病和其他流行疾病的预防控制为目的,养成良好的卫生习惯和文明的生活方式,提高人民群众的健康意识所提供的医疗服务。

公共卫生人民群众的整体利益是息息相关的,所以政府是主要的提供者。

如果涉及到这类情况,例如计划免疫,妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等,居民们仅需等待政府的免费支援即可。

不用我们个人医保报销,比如本次新冠肺炎疫情,就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里所说的其他国家,不单独表示除了我国以外的其他国家,在这当中也有包含着我国香港、澳门、台湾这三个地方。

在这些地方产生的医疗费用,我们的医保是不报销的。

应当由工伤险支付的
要是包含在工伤保险报销范围内的,不能用医保。

这个规定能够很好地被理解,目的是防止有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销,这样就不能抓住政策的漏洞,导致报销两次了。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突然发生疾病,并且在48小时之内死亡的

在上班期间,突发疾病死亡或48小时之内抢救无效死亡的,都可以由工伤险赔付。

说的工作时间是指,根据法律或是单位规定的时间来看的,加班加点时间也在这个范围内。

这里的工作岗位是说,职工平时工作的岗位还有工作单位上级领导指派从事工作的岗位。

这里的突发疾病可以这么理解,上班期间毫无征兆发生的,不论何种疾病。

“48小时之内”的起算时间,是从医疗机构的初次接诊时间开始计算的。

在维护国家利益等活动中受伤的
在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,都可以由工伤险报销。

上面提到的行为虽然与自己工作没什么直接关系,不过值得被国家和社会所倡导和保护,若是由此受伤,职工便可得到相应补偿。

所谓的“维护国家利益、公共利益活动”,就是说职工在某些威胁国家利益、社会利益或者公共利益的事情出现时,具有组织性或自发性的、目的是阻止或弱化这种威胁及其可能引起的损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形,凡是与抢险救灾性质类似的行为,都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如,不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害,{也应该按照该项规定,将其认定为视同工伤。

在这里,还需重申的是,针对此种状况,工作时间、工作地点、工作原因等条件不会限制工伤的认定。

退役军人进入用人单位后旧伤复发的
《工伤保险条例》第15条第3项规定,“职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的”视同工伤,并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的确认,不单单要由协议医疗机构出具相应的医疗诊断,还需要具有认定权的工伤认定机构来确认。

这里主要考虑到,职工原先是在军队服役的时候,身体因为工作而伤残,并按照军人的规定,各项待遇都享受到了,支付伤残军人在旧伤复发之后遇到的新费用及长期的生活待遇,是工伤保险制度应该做到的。

工伤、医保均不赔付的另类情形

酗酒吸毒

不管是由于哪种原因哪种情形,只要产生意外伤害的理由是酗酒或者吸毒,医保、工伤都无法包赔。

还有不保的是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

要是是根据上面说三方面的才受的伤,那么医保和工伤都是不给予保障的。

{比如主动跟别人打架结果自己受伤了;主动碰瓷结果真受伤了;主动寻事挑衅后来真的受到殴打了,那都是不能进行赔付的。

自残自伤
从工伤险角度讲:工伤保险虽然实施无过错责任原则,但也只有那些与工作有着因果联系的损伤才可以纳入工伤范畴。

员工在上班时间及上班处所内,因犯罪或违反治安管理条例造成的伤害,以及自寻短见或伤害自己特性的损伤,不具备和工作之间必然的联系,这种情况后果应当由行为人自己来承担。

从医保角度讲:因为这一种情况是“特意的”,因而,这类行为在法律层面上来说是一种骗保行为。因而医保是不能保障的。

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以上就是我对 "工伤保险中进口药品不能报销的费用由谁承担"的图文回答,望采纳!

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