小秋阳说保险-北辰
医保的报销流程,学姐在之前是给大家讲过的。医保所说的"两定点,三目录",应该还有人不知道是什么意思。医保能报销的内容是什么?
特别关键的是,自己就是在医保定点医院进行的治疗,走完了全程,经由医保报销的就诊费用极少,觉得很不能理解。
今天就由我,你们的学姐,来给大家讲一下,那些不起眼的细则往往是医保十分重要的。
对此大家一定要进行具体了解,不然到时连医保报销也有问题,能够为我们报销的额度是多少也不知道。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们来逐一进行了解:
起付线
通俗地来讲,起付线就是我们报销需要超出的底线金额,只有医疗花费超出了这个底线,政府才能给我们报销。
一年之内,我们因医疗费用产生的花费如果没有累计(注意是累计)超过起付线的金额,那么这些医疗费用就要从我们的个人账户中支付,或者是由个人自付。
治疗时产生的所有费用加在一起,只有超过起付线的那部分社保统筹基金才按要求的比例给报销。(社保统筹基金怎么理解,在后面的内容当中我会进行讲解,现在咱们可以先来简单的理解一下国家给我们参保公民报销用的专项资金)
因为每个地区的经济状况是不同的,所以不同的地区起付线也是不一样的,按照标准起付线设定多高是有一定根据的,是依据当地的职工工资,一般按年平均工资的10%左右。就比如医院的等级不一样,起付线也有很大差别,
简单来说,封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。
虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,只有在起付线到封顶线的部分才能按比例报销,显得很“抠门”。
因此国家这么做,为了公民能够正常参保国家才有这样的规定,这样也不至于得了一些罕见大病的人因为这个花掉社会上筹集钱中的百八十万,这样会让一部分会得不到正常的医疗保障。
因为地区经济条件的不好,才会让这些地区的封顶线也有所改变,正常来说,当地职工年平均工资低封顶线上限也就越低。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
我们在什么样的医院治疗,花了多少医疗费用决定了我们能够报销多少钱,就诊医院级别越是高的话,那么报销就越低,报销越低就到导致我们的个人负担就很高;花费医疗费用越高,报销比例越高,个人负担比例越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
通俗一点的说,想要报销医保卡或者是社保卡只能在规定的定点医院和药店使用。
如果不到“两定点”进行就医或买药的话,只能出现两种情况,一种是难以报销,一种是报销得很少。
定点医院与定点药店的绑定,需要在我们激活社保卡或医保卡的时候进行,不同地区能够绑定的定点医院以及定点药店数量是不同的,一般为2~4个。
此外,如果申请长期异地就诊会发生什么变化呢?不仅要重新绑定定点医院,还要重新绑定定点药店。
选定之后,要根据我们选定的“两定点”进行就医,并且不仅可以在定点医疗机构购买药品,而且还能持处方在若干定点药店购药。
需要我们重视的是,除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,在医疗保险基金支付的范围外。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们日常生活中必须要使用到的用品,还有院内运输服务器和水电等这些费用,不属于医保报销的范围,但医院不会收取我们这部分的费用。
需要注意的是,基本医疗保险基金不提供的生活服务项目和服务设施,有这些:
个人账户与统筹账户
学姐之所以不把这部分内容放到前面讲,原因是我们不用太过于深究这部分的内容,对我们实际影响不大。
一般在平时的时候,我们只需要清楚社保卡或医保卡上剩余的余额有多少以及能做什么,就足够了。
学姐之前有提到过,在平时医疗报销缴纳的过程中,个人需要缴纳部分为工资的2%,公司缴纳部分同比个人多出6%也就是交工资的8%(不同地区比例略有差异),构成这笔医保费用的两个地方分别是:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡在医院的门诊和药房可以当做现金付费直接刷卡使用的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,缴纳的费用可以使我们在重大疾病住院时得到医疗费用减免报销的政策。
不过以上是偏为模糊的观点,因此,个人账户和统筹账户的组成也会相对来说比这个要复杂的,支付范畴比较广。
我们的个人账户由三部分组成:
大家要留意的是:不是医疗保障不可以动用个人账户进行消费。只剩极个别地方可以用来买商保或是提现等操作。
个人账户中的余额也能结转使用和继承,只要这些要求做到了就可以;
如果我们因为某些不可预料的意外而身故,而且个人账户内还有余额结余的话,由继承人继承获得,没有指定账户的继承人直接一次性支付;
对于那些没有继承人的人,他们的账户余额会被“充公”,被划入社会统筹基金当中;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
我们找国家报销的医疗费一般来自统筹账户,我们个人基本上不会受到它很多影响,不需要我们花时间研究,我们只用知道大概情况就可以了。
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以上就是我对 "玻尿酸在医保报销范围吗"的图文回答,望采纳!
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