小秋阳说保险-北辰
在前段时间,学姐还给大家讲过医保的报销流程。但仍然有些朋友不太清楚"两定点,三目录"的意思。医保的报销范围是如何定义的呢?
首当其冲的就是,去的医院明明就是定点医院,离开的时候,经由医保报销的就诊费用极少,感到很疑惑。
好的,今天学姐来给大家讲一下这件事,医保有些细则很重要,但我们并没有怎么在意过。
大家一定要了解其中的细节,不要到时候,连医保报不报销得了,能报销多少都不太了解。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。我们来逐一进行了解:
起付线
简单来说,起付线就是指国家给你报销的医疗费用的起点。
一年当中在治疗方面所有的花销费用加在一起(注意是所有钱加在一起)不超过起付线的金额。那就只能是我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者是自付由个人承担。
医疗花费的所有医疗费全部都算到一起,只有超过起付线的那一部分花销,社保统筹基金才按比例给报销。(一些有关社保统筹基金的知识,在后面学姐会进行说明,目前咱们先来简单的看一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的资金)
因为很多地方的经济情况是不同的,所以起付线的高低也不会一样,原则上来说,起付线的多少控制在当地职工年平均工资的10%左右。还有,因为医院的收费标准不同,所以医院也有很多样的,
简单来说,医疗费的最高限额是不能超过的。
所以国家给医疗报销可报销的范围有一定限制,规定了在起付线到封顶线这一部分才能报销,显得很“抠门”。
这样做国家是有规定的,为了公民能够正常参保国家才有这样的规定,一些人会得一些比较麻烦的病可能会花费在社会中统筹基金中百八十万的款,这样做一定会让一些人难以得到医保保障。
这是因为地区经济状况不同,才会有封顶线的不同,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
报销比例的高低,是由就诊医院的级别以及我们花费的医疗费用的多少决定的,医院级别越高导致报销越低最后导致个人承担就越高;花费医疗费用越高,报销比例越高,个人负担比例越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
通俗的讲,在医保卡或者是社保卡绑定的定点医院和药店,才能进行医保费用的报销。
不按照社保卡规定的定点医院进行就诊,或者随便去一些非定点药店买药品,只能出现两种情况,一种是难以报销,一种是报销得很少。
定点医院与定点药店的绑定,需要在我们激活社保卡或医保卡的时候进行,因为地区不一样,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数目也是不一样的,通常是2~4个。
除此之外,针对申请长期异地就诊的情况,不仅要重新绑定定点医院,还要重新绑定定点药店。
选定之后,我们进行就医的地点就是我们选定的“两定点”,并且不仅可以在定点医疗机构购买药品,而且还能持处方在若干定点药店购药。
我们需要注意的是,要是不属于急诊和急救的情况,参保人员在非选定的定点医疗机构就医时所产生的这部分费用,超出了医疗保险基金支付的范围。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于属于这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等相关的一些费用,医保不会进行另外的报销,而医院也不会收取我们的费用。
需要我们重视的是,通过基本医疗保险基金不能支付的生活服务项目和服务设施,主要是这些:
个人账户与统筹账户
学姐之所以不把这部分内容放到前面讲,原因是这部分内容我们只需要了解就行了,实际上并不会太影响我们。
在我们一般的生活里,只要知道个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额,这些余额能做什么”就够了。
学姐也曾这样说过,医疗保险缴纳的时候,个人缴纳比例约为工资2%,公司缴纳比例为8%,不同地区略有差距,这笔医保费用会通往两个方面:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡是可以直接划卡用于门诊看病和药房拿药的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这样我们可以报销部分款项,少花费一些费用,在治疗严重疾病的时候。
可这是较为含糊的说法,我们都知道个人账户和统筹账户的构成部分也会比这个要难一些,支付的限制不会很多。
我们的个人账户由三部分组成:
要关注的是:只有医保才能使用个人账户里的余额。唯有个别地区能够拿来进行购买商保、提现等操作。
符合一定的条件个人账户中的余额就可以结转使用和继承;
如果我们因为某些不可预料的意外而身故,而且个人账户内还有余额结余的话,余额第一归属顺位是继承人,继承人不能继续投入保险使用就一次性支付;
对于那些没有继承人的人,他们的账户余额会被“充公”,被划入社会统筹基金当中;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
如果我们找国家报销医疗费,这部分钱主要来自于统筹账户,它对我们个人的影响并不大,我们无需对其操心,我们只需要稍微了解点就可以了。
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以上就是我对 "伽玛刀北京属于医保报销范围吗"的图文回答,望采纳!
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