小秋阳说保险-北辰
医保的报销流程,学姐在之前是给大家讲过的。但还是有些小伙伴依然很迷惑,医保所说的“两定点,三目录”是什么意思?医保的报销范围是如何定义的呢?
尤其要紧的事就是,就诊时的医院分明就是医保的定点医院,走完了全程,经由医保报销的就诊费用极少,感到困惑至极。
今天学姐就来和大家好好说一说,关于医保,我们认为有些不起眼的细则往往很重要。
大家一定要好好了解清楚,要不火烧眉毛的时候,医保给不给报,报销金额为多少也不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。这些名词的含义如下:
起付线
简单来说,起付线就是指国家给你报销的医疗费用的起点。
按一年的时间算咱们因为治病的花销加在一起,要是没有超过起付线的规定金额,这就需要我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者也能由个人自付。
当所有的花费加在一起,超过了起付线超过的那一部分社保统筹基金才会按比例来报销费用。(关于社会统筹基金是什么,学姐会在后面进行讲解,现在咱们先简单的把国家专门拿来给参保公民报销的钱弄明白)
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区起付线并不相同,按照原则,起伏线的高低是通过当地职工的工资来确定的,一般是按工资的10%左右来确定。就比如医院的等级不一样,起付线也有很大差别,
简单来说,医疗费的最高限额是不能超过的。
为了能更好的管理国家才对医疗报销额度设立一个封顶线,为了保险报销有一定范围,规定了只有在一定范围才能报销。
因此国家这么做,为了公民能够正常参保国家才有这样的规定,这样也不至于得了一些罕见大病的人因为这个花掉社会上筹集钱中的百八十万,这样做一定会让一些人难以得到医保保障。
因为地区经济条件的不好,才会让这些地区的封顶线也有所改变,当地职工年平均工资的6倍是控制封顶线的上限。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
能够决定我们报销比例的是我们在什么级别的医院进行治疗的,花了多少钱的医疗费用,就诊医院级别越是高的话,那么报销就越低,报销越低就到导致我们的个人负担就很高;花费医疗费用越高,报销比例越高,个人负担比例越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单的解释一下,医保的报销是需要在我们医保卡或者是社保卡的绑定的定点医院和药店才能进行。
如果不到“两定点”进行就医或买药的话,要么报销不了,要么报销比例会很低。
想要绑定定点医院与定点药店,那么就要在激活社保卡或者医保卡的时候来做这件事情,地区不同,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数量也是不太一样的,基本是2~4个。
如果要申请长期异地就诊怎么办呢?要重新绑定定点医院与定点药店。
选定之后,这“两定点”就作为了我们选定就医的地点,并且不仅可以在定点医疗机构购买药品,而且还能持处方在若干定点药店购药。
值得我们花精力关注的是,除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,医疗保险基金是不会支付的。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于属于这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等相关的一些费用,医保没有这方面的报销,医院也不对这方面收费。
需要我们重视的是,以下这些生活服务项目和服务设施,是不能通过基本医疗保险基金来付款的:
个人账户与统筹账户
学姐之所以最后再讲这部分内容,原因是我们不用太过于深究这部分的内容,对我们没有很大的影响。
一般日常来说,只需要知道社保卡或医保卡上“有多少余额,这些余额能做什么”就够了。
之前学姐也有这样讲过,我们在日常生活中缴纳医保的时候,费用缴纳由公司和个人两部分构成,个人缴纳部分占工资比例2%,公司占比8%(不通地区略有差异),这笔医保费会分别去两个地方:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院门诊看感冒发烧或药房拿药是可以划卡消费的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,有了这个基金,使得我们在医院看病消费时,可以得到一部分费用报销补贴。
然则这是一种不具体的说法,实际上,个人账户与统筹账户的组成部分比这要复杂一些,支付的限制不会很多。
我们的个人账户由三部分组成:
你们要仔细看一下的是:个人账户的钱不可以用作医保以外的使用。只剩极个别地方可以用来买商保或是提现等操作。
只有满足了必需的条件,个人账户中的余额才可以进行结转使用和继承这些操作;
如果我们身故,并且个人账户内还有余额存在的话,可以划入继承人的账户,一次性付给没能参保使用的继承人;
对于没有合法继承人者,他个人账户内的余额将被“充公”,依法划入社会统筹基金内;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,我们平时找国家报销的那部分医疗费用,全部都来自统筹账户,它对我们个人的影响并不大,不需要我们担忧它,大家只需要了解一下就好。
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以上就是我对 "医保局的报销范围"的图文回答,望采纳!
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