保险问答

那些属于医保报销范围的药

提问:庸俗宝贝   分类:医保报销范围
优质回答

小秋阳说保险-北辰

尽管之前学姐讲过了医保报销的流程。"两定点,三目录"是什么意思呢?应该还有小伙伴不太清楚。医保能报销的内容是什么?

尤其要紧的事就是,看病选择的医院不就是定点医院吗,到了结算的时候,医保才报销了一点点,感到很疑惑。

今天就由我,你们的学姐,来给大家讲一下,在医保中十分重要的细则,我们往往却不怎么关注过。

大家一定要仔仔细细地去了解,不然到时连医保报销有没有问题,报销金额为多少也不清楚。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。先来了解一下这些名词的意义:

起付线

通俗地来讲,起付线就是我们报销需要超出的底线金额,只有医疗花费超出了这个底线,政府才能给我们报销。

一年当中在治疗方面所有的花销费用加在一起(注意是所有钱加在一起)不超过起付线的金额。那么这些医疗费用就需要我们的个人账户中支付或由个人自付。

医疗花费的所有医疗费全部都算到一起,只有超过起付线的那一部分花销,社保统筹基金才按比例给报销。(社保统筹基金到底是怎样的?学姐在后面的内容中会一一进行解答,现在我们要先简单的了解一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的钱)

由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区起付线并不相同,原则上来说,起付线的多少控制在当地职工年平均工资的10%左右。就比如医院的等级不一样,起付线也有很大差别。

封顶线

这样说,国家给你报销医疗费的最高限额就是封顶线。

虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,对于只有在封顶线以下起付线以上的花费才能按一定比例来报销,感觉不是很好。

但其实国家这么做,为了正常使用医保国家才这样做,花了社会统筹基金中的金钱不仅仅是因为一些人得了罕见的疾病,导致其他人难以得到正常的医保保障。

地区经济条件相差太多,封顶线也会差很多,按理来说,封顶线的不同是因为当地职工年平均工资的6倍左右来计算的。

报销比例

社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

我们常常会问报销比例是多少,这些是要看我们在什么样的医院治疗,花了多少钱的医疗费用,就诊医院级别越是高的话,那么报销就越低,报销越低就到导致我们的个人负担就很高;医疗费花的钱越多,可以报销的比例就越多,自己花费的钱就越少。

两定点、三目录

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店

简单的解释一下,医保的报销是需要在我们医保卡或者是社保卡的绑定的定点医院和药店才能进行。

不按照社保卡规定的定点医院进行就诊,或者随便去一些非定点药店买药品,要么报销不了,要么报销比例会很低。

激活医保卡或者是社保卡的同时会对定点医院和定点的药店进行相关的绑定,区域不同,那么可以用来绑定的定点药店与定点医院的数量也是不同的,正常情况下是2~4个。

此外,如果我们需要申请长期异地就诊的话,定点医院与定点药店都需要重新绑定。

选定之后,我们就可以到选定的“两定点”进行就医,并可自主决定在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购药啦。

值得我们花精力关注的是,除急诊和急救外,若参保人员未在选定的定点医疗机构就医,那么这时产生的费用,不由医疗保险基金支付。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于我们在里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等所需要消费的这些费用,在医保报销的范围外,但医院这部分的费用是免费的。

值得我们注意的是,这些生活服务项目和服务设施的费用是不能使用基本医疗保险来给的:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户

学姐之所以不把这部分内容放到前面讲,是因为这部分内容对我们来说属于“了解一下就好”的水平,不会对我们产生很大影响。

一般日常来说,只需要知道社保卡或医保卡上“有多少余额,这些余额能做什么”就够了。

以前学姐也有提到过这样的内容,日常生活中,我们缴纳医疗保险时,为了保障社会工作者,费用缴纳由公司替我们缴纳8%,个人仅需缴纳2%,不同地区比例稍有区别,这笔医保费用会到达以下两个账户:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院的门诊和药房看病拿药是可以直接用医保卡付款的;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这样我们可以报销部分款项,少花费一些费用,在治疗严重疾病的时候。

但是以上那是较为表面上的观点,实际上,个人账户与统筹账户的组成部分比这要复杂一些,支付的领域也更大一些。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

你们得上心的是:原则上这里的余额就是用作医疗服务保障的。仅仅只有个别地方能够用来买入商保或提现等操作。

个人账户中的余额要结转使用和继承的,在此前提是符合相关的条款;

如果我们身故,并且个人账户内还有余额存在的话,余额第一归属顺位是继承人,如果继承人没有参保这笔钱将做一次性支付处理;

如果没有继承人的话,个人账户的余额会被“充公”,全部划入社会统筹基金中去;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户

统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

总的来说,统筹账户的基金主要用来报销我们的医疗费,它基本上不会影响我们个人太多,并不需要我们操心,大家不需要对其太过深究。

想要充分了解社保知识,光看这篇文章可不够!如果你依旧对社保知识存在疑惑,可以找学姐进行详细咨询-关注【学霸说保险】公众号 ,里面有全网最全的社保类知识,帮助你充分利用社保福利,省一大笔钱!

以上就是我对 "那些属于医保报销范围的药"的图文回答,望采纳!

全网同号:小秋阳说保险,欢迎搜索!


花更少的钱,买对的保险

为你寻找性价比最高的产品

热点问题

最新问题

保险问题标签

中国人寿
新华健康无忧
民生保险
中宏人寿
智胜人生
百年人寿
国寿福
前海人寿
返还型
阳光保险
华夏福临门
水滴保
年金险
商业养老保险
平安智能星
平安人寿
平安e生保
好医保
退保
招商信诺
平安金鑫盛
大都会保险
众安保险
医疗险
新华多倍保
平安福
安邦保险
康宁
乐享百万
教育金
工银安盛
少儿超能宝
平安智慧星
安盛天平保险
泰康人寿
分红险
富德生命人寿
万能险
中华保险
理财险
康惠保
老人保险
天安人寿
中国人保
新华保险
信泰人寿
幸福人寿
鑫福年年
香港保险
保险公司排名

请关注学霸说保公众号
咨询客服为您进行专家预约登记


点击微信 -> 发现 -> 扫一扫
扫描上方二维码进行关注