
小秋阳说保险-北辰
关于医保的报销流程在前段时间是学姐讲过的。对于医保所说的"两定点,三目录",一定还有些朋友不知道什么意思。医保的报销范围是如何定义的呢?
最主要的问题在于,就诊所到的医院就是一所定点医院,结束了所有的程序,经由医保报销的就诊费用极少,感到很困惑。
OKOK~今天学姐就来跟大家好好讲讲,对于医保,我们不在意的细则往往很重要。
大家必须要花心思去了解清楚,要不火烧眉毛的时候,医保给不给报,能报销多少都不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们逐个进行分析:
起付线
简单来说,起付线就是指国家给你报销的医疗费用的起点。
一年时间中所有治疗方面花销的费用累计(提示:是累计)在一起不超过起付线的金额。那就只能是我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者是自付由个人承担。
只有累计超过了起付线,超过的部分才会由社会统筹基金按比例报销。(一些有关社保统筹基金的知识,在后面学姐会进行说明,目前咱们先简单的搞明白,国家用来给咱们这种参保公民报销用的钱)
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区起付线并不相同,按照相关的规定起付线到底应该定多高?是根据当地的职工年平均工资10%上下来确定的。还有,因为医院的收费标准不同,所以医院也有很多样的,
简单来讲,封顶线就是给你报销医疗费不能超过的数额。
所以国家给医疗报销可报销的范围有一定限制,为了能够让保险报销有报销范围,就规定报销有一定范围。
其实国家有这样的想法,为了公民能够正常参保国家才有这样的规定,因为有一部分人得了大病会花掉社会统筹基金中很大一部分钱,这样做一定会让一些人难以得到医保保障。
不同地区经济条件不允许,封顶线也会有很大差异,封顶线的多少,当地职工年平均工资有很大影响。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
我们常常会问报销比例是多少,这些是要看我们在什么样的医院治疗,花了多少钱的医疗费用,就诊医院,报销比例,个人负担它们之间的比例都是有一定的关联的,就诊医院级别越高,报销比例就低,个人负担就越高;医疗费方面的钱花的越多,能报销的比例就越多,自己花的钱就更少一点。

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
用一种简单的方式来说。若想报销治疗时的费用,医保卡或者是社保卡必须在指定的医院和药店使用。
要是我们不去定点医院或是药店进行医疗活动,就会出现不能报销的情况,或者是报销的钱非常少。
定点医院与定点药店的绑定,需要在我们激活社保卡或医保卡的时候进行,因为地区不一样,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数目也是不一样的,通常是2~4个。
还有一种情况是申请长期异地就诊,不论是定点医院还是定点药店都需要重新绑定。
选定之后,我们进行就医的地点就发生了变化,变到我们选定的这“两定点”了,并且不仅可以在定点医疗机构购买药品,而且还能持处方在若干定点药店购药。
这方面真的值得我们注意一下,除急诊和急救外,若参保人员未在选定的定点医疗机构就医,那么这时产生的费用,超出了医疗保险基金支付的范围。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们日常生活中必须要使用到的用品,还有院内运输服务器和水电等这些费用,在医保报销的范围外,但医院这部分的费用是免费的。
需要注意的是,以下这些生活服务项目和服务设施,是不能通过基本医疗保险基金来付款的:
个人账户与统筹账户
学姐之所以不把这部分内容放到前面讲,是因为这部分内容对我们来说属于“了解一下就好”的水平,对我们没有很大的影响。
在我们的生活中,我们只要知道社保卡或医保卡中“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。
以前学姐也有提到过这样的内容,在平时医疗报销缴纳的过程中,为了保障社会工作者,费用缴纳由公司替我们缴纳8%,个人仅需缴纳2%,不同地区比例稍有区别,这笔医保费用会通往两个方面:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,上医院门诊看感冒或者拿药可以不用拿钱,直接使用医保卡付费;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,缴纳的费用可以使我们在重大疾病住院时得到医疗费用减免报销的政策。
但这是比较笼统的讲法,我们都知道个人账户和统筹账户的构成部分也会比这个要难一些,支付范畴比较广。
我们的个人账户由三部分组成:
大家要留意的是:个人账户的钱只能用作医疗保障使用。仅仅只有个别地方能够用来买入商保或提现等操作。
如果想把个人账户中的余额进行结转使用和继承,必然要满足相应的条件;
如果我们不幸离世,而且个人账户内还有余额的话,可以划入继承人的账户,没有指定账户的继承人直接一次性支付;
对于没有合法继承人者,他个人账户内的余额将被“充公”,依法划入社会统筹基金内;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,当我们使用社保报销医疗费,这些钱一般来自统筹账户,我们个人基本上不会受到它很多影响,并不需要我们耗费心神关注,我们只需要懂得表面的东西就行了。
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以上就是我对 "hpv在医保报销范围内吗"的图文回答,望采纳!
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