小秋阳说保险-北辰
尽管之前学姐讲过了医保报销的流程。"两定点,三目录"是什么意思呢?应该还有小伙伴不太清楚。医保能报销的内容是什么?
最首要的疑惑是,就诊时的医院分明就是医保的定点医院,离开的时候,医保报销的费用才一小部分,感到十分迷惑。
今天学姐就来与大家分享交流一下,关于医保,有些细则很重要。
大家一定要了解其中的细节,不要到时候,连医保报不报销得了,能报销多少一点都不了解。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。下面就为大家一一解释:
起付线
国家为医疗报销设立了专门的底线,叫做起付线,超过了这个数值,才能进行报销。
在一年时间内,产生的医疗费用要是没有累计(强调下是累计)超过规定的起付线,那么这些医疗费用就要从我们的个人账户中支付,或者是由个人自付。
治疗时产生的所有费用加在一起,只有超过起付线的那部分社保统筹基金才按要求的比例给报销。(什么是社保基金这方面的内容,接下来学姐会进行解答,现在咱们可以先来简单的理解一下国家给我们参保公民报销用的专项资金)
不同地区的经济情况是不一样的,因此每个地区的起付线高低也是不同的,按照相关的规定起付线到底应该定多高?是根据当地的职工年平均工资10%上下来确定的。还有就是,你所去的医院不一样,它的收费标准也不一样,起付线有一定差异,
通俗的来说,就是国家给你报销的医疗费用也有封顶线。
国家设立医保报销额度这样才能有更好的规范,规定了在起付线到封顶线这一部分才能报销,显得很“抠门”。
国家只有这样做了,为了公民能够正常参保国家才有这样的规定,因为有一部分人得了大病会花掉社会统筹基金中很大一部分钱,这样做一定会让一些人难以得到医保保障。
地区经济条件相差太多,封顶线也会差很多,正常来说,当地职工年平均工资低封顶线上限也就越低。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
能够报销多少钱,取决于我们在什么级别的医院就诊,花了多少钱,医院级别高,报销低,个人承担就越大;在医疗费项目中所使用的钱越多,到时候可以报销的比例就越高,患者自己承担的比例就越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
用一种简单的方式来说。若想报销治疗时的费用,医保卡或者是社保卡必须在指定的医院和药店使用。
如果不到“两定点”进行就医或买药的话,就会出现不能报销的情况,或者是报销的钱非常少。
对定点医院和定点药店想要进行绑定的话,要在激活社保卡和医保卡时进行,区域不同,那么可以用来绑定的定点药店与定点医院的数量也是不同的,正常情况下是2~4个。
此外,如果申请长期异地就诊会发生什么变化呢?要重新绑定定点医院与定点药店。
选定之后,我们进行就医的地点就发生了变化,变到我们选定的这“两定点”了,并且购买药物的地点可以是定点医疗机构,也可以是持处方在若干定点药店。
我们需要对这方面留个心眼,在急诊和急救范围外,在非选定的定点医疗机构参保人员进行就医所发生的费用,不由医疗保险基金支付。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于已经在这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等费用,在医保报销的范围外,但医院这部分的费用是免费的。
需要注意的是,基本医疗保险基金是不对这些生活服务项目和服务设施提供支付功能的:
个人账户与统筹账户
这部分内容学姐之所以放在最后再讲,原因是对于这部分内容我们只需要了解就行了,不会对我们产生很大影响。
在我们的生活中,只需要知道社保卡或医保卡上“有多少余额,这些余额能做什么”就够了。
学姐曾经说过,日常生活中,我们缴纳医疗保险时,费用缴纳由公司和个人两部分构成,个人缴纳部分占工资比例2%,公司占比8%(不通地区略有差异),这笔医保费用会通往两个方面:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院门诊看感冒发烧或药房拿药是可以划卡消费的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,缴纳的费用可以使我们在重大疾病住院时得到医疗费用减免报销的政策。
但这是比较笼统的讲法,我们要了解我们自己的账户和统筹账户的组成部分是比这个要难得多的,支付的界限不会很窄。
我们的个人账户由三部分组成:
你们得上心的是:个人账户的钱不可以用作医保以外的使用。只有个别地区可以用来买商保、提现等操作。
只有满足了必需的条件,个人账户中的余额才可以进行结转使用和继承这些操作;
如果我们身故了,个人账户还有余额的话,由继承人继承获得,一次性付给没能参保使用的继承人;
如果没有继承人,那么个人账户余额会被“充公”,划入社会统筹基金;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
如果我们找国家报销医疗费,这部分钱主要来自于统筹账户,它不会对我们产生什么大的作用,并不需要我们操心,我们只需要稍微了解点就可以了。
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以上就是我对 "进口支架属于医保报销范围内吗"的图文回答,望采纳!
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