
小秋阳说保险-北辰
记得学姐之前还给大家讲过医保的报销流程。对于医保所说的"两定点,三目录",一定还有些朋友不知道什么意思。大家清楚医保报销的范围是什么吗?
最重要的是,自己就医时去到的医院就是医保指定的医院,最后结束就医时,通过医保报销的费用并不多,甚至还有点少,感到十分迷惑。
这件事由学姐我今天好好给你们讲讲,关于医保,有些细则很重要。
大家一定要了解其中的细节,否则临到了还不知道医保能不能报销,能报销多少都不清楚。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们逐个进行分析:
起付线
你的医疗费用只有超过了起付线的金额,才能进行医疗报销。
一年时间中所有治疗方面花销的费用累计(提示:是累计)在一起不超过起付线的金额。那么这些医疗费用就要从我们的个人账户中支付,或者是由个人自付。
只有累计超过了起付线,超过的部分才会由社会统筹基金按比例报销。(什么是社会统筹基金的相关内容,在后面的内容当中学姐会进行说明,现在我们要先简单的了解一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的钱)
不同地区的经济情况是不一样的,因此每个地区的起付线高低也是不同的,按照相应的规定起伏线到底应该定多高?是根据当地职工年工资的平均值的10%来确定,上下会有一些调整。此外,在等级不同的医院,所收的费用一定不一定,
比如说,报销医疗费也是有封顶线的。
为了医疗保险报销额度正常国家才有所制定,在起付线到封顶线的一部分会按照比例来报销,这怎么这么“吝啬”呢。
因此国家这么做,有这样的决定是为了参保人更加了解并使用医保,一些人会得一些比较麻烦的病可能会花费在社会中统筹基金中百八十万的款,导致一些人得不到正常医保保障就是那些多花费统筹基金而造成的。
还有就是因为不同地区经济条件不同,也会影响到一些地区封顶线的不同,当地职工年平均工资的6倍是控制封顶线的上限。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
报销比例的高低,是由就诊医院的级别以及我们花费的医疗费用的多少决定的,就诊医院级别越高,报销比例越低,个人负担比例越高;看病时用掉的钱越多,能报销的钱就会越多,自己需要拿的钱就会相对比较少。

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
用一种简单的方式来说。若想报销治疗时的费用,医保卡或者是社保卡必须在指定的医院和药店使用。
不按照社保卡规定的定点医院进行就诊,或者随便去一些非定点药店买药品,可能报销的比例数非常少,甚至不能进行报销。
对定点医院和定点药店想要进行绑定的话,要在激活社保卡和医保卡时进行,地区不同,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数量也是不太一样的,基本是2~4个。
此外,如果我们需要申请长期异地就诊的话,定点医院与定点药店都需要重新绑定。
选定之后,这“两定点”就作为了我们选定就医的地点,并可自主决定在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店购药啦。
我们需要注意的是,要是不属于急诊和急救的情况,参保人员在非选定的定点医疗机构就医时所产生的这部分费用,不是由医疗保险基金来进行支付的。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们在里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等所需要消费的这些费用,医保是不会作另外的报销,但是医院很贴心地不会向我们收去任何费用。
需要我们重视的是,通过基本医疗保险基金不能支付的生活服务项目和服务设施,主要是这些:
个人账户与统筹账户
学姐之所以最后才讲关于这部分的内容,是因为这部分内容对我们来说属于“了解一下就好”的水平,实际上并不会太影响我们。
一般日常来说,只需要知道社保卡或医保卡上“有多少余额,这些余额能做什么”就够了。
学姐之前有提到过,日常生活中,我们缴纳医疗保险时,个人需要缴纳部分为工资的2%,公司缴纳部分同比个人多出6%也就是交工资的8%(不同地区比例略有差异),构成这笔医保费用的两个地方分别是:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院的门诊和药房看病拿药是可以直接用医保卡付款的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,目的就是使我们在住院医病时可以得到报销来减少费用压力。
不过以上是偏为模糊的观点,其实,这个比个人账户和统筹账户的构成要简单一点,支付的界限不会很窄。
我们的个人账户由三部分组成:
需要注意的是:这笔在个人账户的钱款是医保专用。有且只有个别地区能拿去购买商保或提现等操作。
个人账户中的余额要结转使用和继承的前提是符合相关的条款;
如果我们不幸离世,而且个人账户内还有余额的话,可以划入继承人的账户,一次性付给没能参保使用的继承人;
对于那些没有继承人的人,他们的账户余额会被“充公”,被划入社会统筹基金当中;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
统筹账户的资金一般用于报销社保类的医疗费,它基本上不会影响我们个人太多,我们无需对其操心,大家只需要了解一下就好。
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以上就是我对 "葡萄糖酸锌在医保报销范围内吗"的图文回答,望采纳!
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