保险问答

湖南省牙科在医保报销范围吗

提问:江舟遥   分类:医保报销范围
优质回答

小秋阳说保险-北辰

医保的报销流程,学姐在之前是给大家讲过的。有点小伙伴肯定还很迷惑,不知道"两定点,三目录"是什么意思。如何界定医疗保险的报销范围?

尤其要紧的事就是,自己明明是到定点医院就医的,结束了所有的程序,经由医保报销的就诊费用极少,感到很困惑。

这件事由学姐我今天好好给你们讲讲,关于医保,那些我们并不在意但却十分重要的细则。

大家一定要仔仔细细地去了解,就怕届时,医保可不可以报销,关于能报销多少的问题都不清楚。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们一起来了解一下关于这些名词的解释:

起付线

通俗地来讲,起付线就是我们报销需要超出的底线金额,只有医疗花费超出了这个底线,政府才能给我们报销。

每年产生的医药费如果加在一起都没有超过规定的起付线,那么这些医疗费用就需要我们的个人账户中支付或由个人自付。

治疗时产生的所有费用加在一起,只有超过起付线的那部分社保统筹基金才按要求的比例给报销。(什么是社保基金这方面的内容,接下来学姐会进行解答,现在我们要先简单的了解一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的钱)

由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区起付线并不相同,按照相关的规定起付线到底应该定多高?是根据当地的职工年平均工资10%上下来确定的。此外,不同等级的医院,起付线也有一定差别。

封顶线

简单来说,封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。

虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,只有在起付线到封顶线的部分才能按比例报销,显得很“抠门”。

但其实国家这么做,为了公民能够正常参保国家才有这样的规定,不至于因为极少数人得了罕见的大病花掉了社会统筹基金中百八十万的钱,导致其他人难以得到正常的医保保障。

由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区封顶线并不相同,原则上来说,封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。

报销比例

社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

我们常常会问报销比例是多少,这些是要看我们在什么样的医院治疗,花了多少钱的医疗费用,就诊医院,报销比例,个人负担它们之间的比例都是有一定的关联的,就诊医院级别越高,报销比例就低,个人负担就越高;在治病的时候你花的钱越多,那么给你报销的比例就越高,自己需要担负的就越少。

两定点、三目录

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店

简单的来讲,在治病时自己所花的费用想要得到医保的报销,那么必须选择定点医院和药店进行刷卡才行。

如果不到“两定点”进行就医或买药的话,也许会不能报销,也许就只能报销很少的钱。

想要绑定定点医院与定点药店,那么就要在激活社保卡或者医保卡的时候来做这件事情,各地的情况是不一样的,所以可以用来绑定的定点医院以定点药店的数量也不会一样,2~4个是通常的数目。

那么,如果申请长期异地就诊呢?不仅要重新绑定定点医院,还要重新绑定定点药店。

选定之后,我们就可以到选定的“两定点”进行就医,并且我们可以自由挑选在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店购药。

要特别注意,除急诊和急救外,若参保人员未在选定的定点医疗机构就医,那么这时产生的费用,不是由医疗保险基金来进行支付的。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于我们在里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等所需要消费的这些费用,医保是不会作另外的报销,但是医院很贴心地不会向我们收去任何费用。

我们需要对这方面留个心眼,这些生活服务项目和服务设施的费用是不能使用基本医疗保险来给的:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户

之所以学姐把这部分留到最后来讲,原因是我们不用太过于深究这部分的内容,对我们没有很大的影响。

在我们的生活中,我们只需要清楚社保卡或医保卡上剩余的余额有多少以及能做什么,就足够了。

学姐以前有说过,我们在日常生活中缴纳医保的时候,公司缴纳部分要多于个人缴纳也就是要交工资的8%,个人需要缴纳约工资的2%,但在不同地区比例有所区别,这笔医保费用会到达以下两个账户:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以直接使用医保卡在医院门诊看病和在药房买药;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这样我们可以报销部分款项,少花费一些费用,在治疗严重疾病的时候。

不过这是一种概括性的说法,实际上,个人账户与统筹账户的组成部分比这要复杂一些,支付范围也更广一点。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

你们要仔细看一下的是:个人账户的钱只能用作医疗保障使用。只有个别地区可以用来买商保、提现等操作。

如果想把个人账户中的余额进行结转使用和继承,必然要满足相应的条件;

如果我们身故,并且个人账户内还有余额存在的话,就可以由继承人支配使用,一次性付给没能参保使用的继承人;

如果此人没有继承人,那么他的账户余额将被依法“充公”并划入社会统筹基金内;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户

统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

总的来说,我们平时找国家报销的那部分医疗费用,全部都来自统筹账户,我们个人基本上不会受到它很多影响,并不用我们关注,我们只需要知道个一二就行了。

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以上就是我对 "湖南省牙科在医保报销范围吗"的图文回答,望采纳!

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