保险问答

宫外孕属医保报销范围吗

提问:春袖   分类:医保报销范围
优质回答

小秋阳说保险-北辰

记得学姐之前还给大家讲过医保的报销流程。有些小伙伴一定还出去迷惑状态,对医保所说的"两定点,三目录"还不太了解。医保能报销的内容是什么?

特别关键的是,自己就是在医保定点医院进行的治疗,离开的时候,能走医保报销的少之又少,感到很疑惑。

好的,今天学姐来给大家讲一下这件事,关于医保,有些细则很重要。

大家必须要花心思去了解清楚,否则临到了还不知道医保能不能报销,能够为我们报销的额度是多少也不知道。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。这些名词的含义如下:

起付线

国家为医疗报销设立了专门的底线,叫做起付线,超过了这个数值,才能进行报销。

在一年时间内,产生的医疗费用要是没有累计(强调下是累计)超过规定的起付线,这就需要我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者也能由个人自付。

治病时所有的医疗费都加到一起,只有超过起付线的那一部分钱,社保统筹基金才会按照标准给报销。(一些有关社保统筹基金的知识,在后面学姐会进行说明,现在咱们先把一个简单的事情搞明白,就是要搞明白咱们国家专门给参保人员报销用的钱)

各地的经济情况不尽相同,所以地方上面的起付线也是不一样的,按照标准起付线设定多高是有一定根据的,是依据当地的职工工资,一般按年平均工资的10%左右。所以,等级不一样的医院,起付收费标准也不一样,

封顶线

比如说,报销医疗费也是有封顶线的。

为了医疗保险报销额度正常国家才有所制定,规定了在起付线到封顶线这一部分才能报销,显得很“抠门”。

但其实国家这么做,有这样的决定是为了参保人更加了解并使用医保,一些人会得一些比较麻烦的病可能会花费在社会中统筹基金中百八十万的款,为了其他一些人能够正常得到医保保障我们参保人要好好使用医保。

由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区封顶线并不相同,正常来说,当地职工年平均工资低封顶线上限也就越低。

报销比例

社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

社保能够报销多少钱往往跟我们疾病治疗的医院以及医疗费用是息息相关的,医院级别高,报销低,个人承担就越大;花费医疗费用越高,报销比例越高,个人负担比例越低。

两定点、三目录

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店

通俗一点的说,想要报销医保卡或者是社保卡只能在规定的定点医院和药店使用。

要是我们不去定点医院或是药店进行医疗活动,可能会面临不能报销的情况,也可能只给我们报销一点点的医疗费用。

想要绑定定点医院与定点药店,那么就要在激活社保卡或者医保卡的时候来做这件事情,各地的情况是不一样的,所以可以用来绑定的定点医院以定点药店的数量也不会一样,2~4个是通常的数目。

那么,如果申请长期异地就诊呢?定点医院与定点药店重新绑定的操作必不可少。

选定之后,我们进行就医的地点就是我们选定的“两定点”,并且不论是在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店都可以购买药物啦。

要特别注意,要是参保人员在非选定的定点医疗机构就医,但是不属于急诊和急救这一类型的救治所发生的费用,不是由医疗保险基金来进行支付的。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

✔《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;
✔ 符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;
✔ 国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

✔ 主要起营养滋补作用的药品;
✔ 部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;
✔ 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;
✔ 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;
✔ 血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);
✔ 社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:

✦ 临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;
✦ 由物价部门制定了相应的收费标准;
✦ 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于我们日常生活中必须要使用到的用品,还有院内运输服务器和水电等这些费用,医保没有这方面的报销,医院也不对这方面收费。

这方面真的值得我们注意一下,以下这些生活服务项目和服务设施,是不能通过基本医疗保险基金来付款的:

✦ 就(转)诊交通费、急救车费;
✦ 空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
✦ 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
✦ 膳食费;
✦ 文娱活动费及其他特需生活服务费用。

个人账户与统筹账户

学姐之所以把这部分放在最后再讲,原因是这部分内容我们只需要了解就行了,对我们不会造成很大的影响。

在我们一般的生活里,对于大部分人来说,你只要知道社保卡或医保卡自己账号上还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。

学姐之前有提到过,在平时医疗报销缴纳的过程中,公司缴纳部分要多于个人缴纳也就是要交工资的8%,个人需要缴纳约工资的2%,但在不同地区比例有所区别,这一部分医保费用会去以下两个地方:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以直接使用医保卡在医院门诊看病和在药房买药;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这样我们可以报销部分款项,少花费一些费用,在治疗严重疾病的时候。

然则这是一种不具体的说法,实际上,个人账户与统筹账户的组成部分比这要复杂一些,支付局限性比较小。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

✦ 个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%
✦ 用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%
✦ 个人账户储存额的利息收入
个人账户可以用来支付这些项目:
✦ 在定点医院门(急)诊的医疗费用;
✦ 在定点药店购药的费用;
✦ 起付线以下的医疗费用;
✦ 起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;
✦ 起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

小伙伴们需要记一下的是:原则上这里的余额就是用作医疗服务保障的。仅限极少数地区用来买入商保或者提现等操作。

个人账户中的余额只要满足一定条件,允许结转使用和继承;

如果我们因为特殊情况意外身故,且个人账户内仍然存在有一定余额的话,可被划归继承人继承,这笔钱可以被未参保的继承人一次性获得;

如果身故者没有合法继承人,那么他的个人账户余额将被“充公”,纳入社会统筹基金范畴;

累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。

统筹账户

统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

✦ 住院治疗的医疗费用;
✦ 急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;
✦ 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

统筹账户一般是用于报销我们的医疗费,它基本上不会影响我们个人太多,不需要我们花时间研究,大家只需要了解一下就好。

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以上就是我对 "宫外孕属医保报销范围吗"的图文回答,望采纳!

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