小秋阳说保险-北辰
虽然医保的报销流程是学姐之前讲过的。有些小伙伴一定还出去迷惑状态,对医保所说的"两定点,三目录"还不太了解。医保的报销范围是如何定义的呢?
特别关键的是,自己明明是到定点医院就医的,最后结束就医时,通过医保报销的费用并不多,甚至还有点少,感到很疑惑。
好的,今天学姐来给大家讲一下这件事,关于医保,我们认为有些不起眼的细则往往很重要。
大家一定要好好了解清楚,要报销时,还弄不懂医保是否可以报销,能报销多少都不太了解。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们一起来了解一下关于这些名词的解释:
起付线
通俗地来讲,起付线就是我们报销需要超出的底线金额,只有医疗花费超出了这个底线,政府才能给我们报销。
一年时间中所有治疗方面花销的费用累计(提示:是累计)在一起不超过起付线的金额。那么这些医疗费用就需要我们的个人账户中支付或由个人自付。
看病时产生的医疗费用全部算在一起。超过起付线的那部分钱社保统筹基金才会给按照一定额度报销费用。(社保统筹基金怎么理解,在后面的内容当中我会进行讲解,目前咱们先简单的搞明白,国家用来给咱们这种参保公民报销用的钱)
不同的地区经济情况有好有坏,因此起付线的高低也是不同的,按照相应的规定起伏线到底应该定多高?是根据当地职工年工资的平均值的10%来确定,上下会有一些调整。此外,在等级不同的医院,所收的费用一定不一定,
简单来说,医疗费的最高限额是不能超过的。
为了能更好的管理国家才对医疗报销额度设立一个封顶线,只有在起付线到封顶线的部分才能按比例报销,显得很“抠门”。
其实国家有这样的想法,是为了保证参保公民们都能正常使用医保,这样也不至于得了一些罕见大病的人因为这个花掉社会上筹集钱中的百八十万,导致其他人难以得到正常的医保保障。
这是因为地区经济状况不同,才会有封顶线的不同,国家规定,当地职工年平均工资的6倍是封顶线的多少。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
能够决定我们报销比例的是我们在什么级别的医院进行治疗的,花了多少钱的医疗费用,就诊医院级别越高,报销比例越低,个人负担比例越高;在医疗费项目中所使用的钱越多,到时候可以报销的比例就越高,患者自己承担的比例就越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单来说,医保的报销需要到我们社保卡或医保卡绑定的相关定点医院和定点药店才行。
不按照社保卡规定的定点医院进行就诊,或者随便去一些非定点药店买药品,可能会面临不能报销的情况,也可能只给我们报销一点点的医疗费用。
若是想要对定点医院和定点药店进行绑定,这件事情要再激活医保卡或者是社保卡的时候进行,因为地区不一样,所以能够绑定的定点医院和定点药店的数目也是不一样的,通常是2~4个。
此外,如果我们需要申请长期异地就诊的话,定点医院与定点药店重新绑定的操作必不可少。
选定之后,我们就可以到选定的“两定点”进行就医,并且可以随意选择是在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店进行药物购买。
需要我们重视的是,除急诊和急救外,若参保人员未在选定的定点医疗机构就医,那么这时产生的费用,医疗保险基金是不会支付的。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们在里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等所需要消费的这些费用,医保是不会作另外的报销,但是医院很贴心地不会向我们收去任何费用。
这方面真的值得我们注意一下,基本医疗保险基金不提供的生活服务项目和服务设施,有这些:
个人账户与统筹账户
这部分内容学姐之所以放在最后再讲,原因是这部分内容我们大概熟悉就可以了,实际上对我们产生的影响不太大。
在平时生活中,对于个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额?,这些余额能做什么?”这些问题,我们清楚就行了。
以前学姐也有提到过这样的内容,医疗保险缴纳的时候,费用缴纳由公司和个人两部分构成,个人缴纳部分占工资比例2%,公司占比8%(不通地区略有差异),这一部分医保费用会通过两个途径:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以直接使用医保卡在医院门诊看病和在药房买药;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这样我们可以报销部分款项,少花费一些费用,在治疗严重疾病的时候。
然则这是一种不具体的说法,我们都知道个人账户和统筹账户的构成部分也会比这个要难一些,支付的界限不会很窄。
我们的个人账户由三部分组成:
要关注的是:这笔在个人账户的钱款是医保专用。仅限极少数地区用来买入商保或者提现等操作。
个人账户中的余额要结转使用和继承的前提是符合相关的条款;
如果我们不幸离世,而且个人账户内还有余额的话,可以将余额打入继承人账户,如果继承人没有参保这笔钱将做一次性支付处理;
如果此人没有继承人,那么他的账户余额将被依法“充公”并划入社会统筹基金内;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,当我们使用社保报销医疗费,这些钱一般来自统筹账户,它对我们个人的影响并不大,我们不必对其忧虑,大家只需要对其大概的认识就行。
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以上就是我对 "交通事故是否属于医保报销范围"的图文回答,望采纳!
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