
小秋阳说保险-北辰
记得学姐之前还给大家讲过医保的报销流程。"两定点,三目录"是什么意思呢?应该还有小伙伴不太清楚。大家清楚医保报销的范围是什么吗?
最重要的是,去的医院明明就是定点医院,离开的时候,能走医保报销的少之又少,对此觉得十分迷惑。
OKOK~今天学姐就来跟大家好好讲讲,对于医保,我们不在意的细则往往很重要。
大家必须要花心思去了解清楚,请勿到点了,连是否符合医保报销范围,具体报销多少都不知道。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。先来了解一下这些名词的意义:
起付线
说得通俗一点,起付线就是我们申请报销的底线,超过了这个所谓的起付线,才能报销我们的部分医疗费。
一年当中花费的医疗费的总数额没有超过规定要求的起付线,那么这些医疗费用就需要我们的个人账户中支付或由个人自付。
累计金额只有在超过了起付线的情况下,超过的部分社会统筹基金才会按照比例来报销。(社保统筹基金怎么理解,在后面的内容当中我会进行讲解,现在咱们先把一个简单的事情搞明白,就是要搞明白咱们国家专门给参保人员报销用的钱)
由于不同地区经济状况不一样,所以不同地区起付线并不相同,按照相关的规定起付线到底应该定多高?是根据当地的职工年平均工资10%上下来确定的。所以,等级不一样的医院,起付收费标准也不一样,
一般来讲,国家给你报销医疗费也是有限额的。
为了医疗保险报销额度正常国家才有所制定,只有在起付线到封顶线的部分才能按比例报销,显得很“抠门”。
这样做国家是有规定的,有这样的决定是为了参保人更加了解并使用医保,这样不至于得了大病去社会统筹基金,其他人就不会得到正常医保保障。
这是因为地区经济状况不同,才会有封顶线的不同,封顶线的多少,当地职工年平均工资有很大影响。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
能够决定我们报销比例的是我们在什么级别的医院进行治疗的,花了多少钱的医疗费用,就诊医院级别越是高的话,那么报销就越低,报销越低就到导致我们的个人负担就很高;花费医疗费用越高,报销比例越高,个人负担比例越低。

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单来说,医保的报销需要到我们社保卡或医保卡绑定的相关定点医院和定点药店才行。
假设我们选择了非定点医疗机构进行就诊,或者去一下非定点小药店购药,可能会面临不能报销的情况,也可能只给我们报销一点点的医疗费用。
激活医保卡或者是社保卡的同时会对定点医院和定点的药店进行相关的绑定,不同地区能够绑定的定点医院以及定点药店数量是不同的,一般为2~4个。
如果要申请长期异地就诊怎么办呢?不仅要重新绑定定点医院,还要重新绑定定点药店。
选定之后,这“两定点”就作为了我们选定就医的地点,并且我们可以自由挑选在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店购药。
这方面真的值得我们注意一下,除急诊和急救外,若参保人员未在选定的定点医疗机构就医,那么这时产生的费用,在医疗保险基金支付的范围外。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于已经在这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等费用,医保不对其作另外报销,但我们不需要给医院交这部分费用。
需要注意的是,基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:
个人账户与统筹账户
学姐之所以把这部分放在最后再讲,是因为这部分内容对我们来说属于“了解一下就好”的水平,对我们不会有什么影响。
一般日常来说,只需要知道社保卡或医保卡上“有多少余额,这些余额能做什么”就够了。
学姐以前有说过,我们在日常生活中缴纳医保的时候,个人需要缴纳部分为工资的2%,公司缴纳部分同比个人多出6%也就是交工资的8%(不同地区比例略有差异),这一部分医保费用会通过两个途径:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,在医院的门诊和药房看病拿药是可以直接用医保卡付款的;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,目的就是使我们在住院医病时可以得到报销来减少费用压力。
不过以上是偏为模糊的观点,我们都知道个人账户和统筹账户的构成部分也会比这个要难一些,支付的领域也更大一些。
我们的个人账户由三部分组成:
大家要留意的是:这笔在个人账户的钱款是医保专用。仅有个别的地方能用来买商保、提现等一系列操作。
只有满足了必需的条件,个人账户中的余额才可以进行结转使用和继承这些操作;
如果我们因为意外去世,且个人账户内仍有余额存在的话,可被划归继承人继承,一次性付给没能参保使用的继承人;
如果此人没有继承人,那么他的账户余额将被依法“充公”并划入社会统筹基金内;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,我们平时找国家报销的那部分医疗费用,全部都来自统筹账户,它基本上不会影响我们个人太多,不需要我们花时间研究,我们只需要稍微了解点就可以了。
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以上就是我对 "济南大学生医保报销时间范围"的图文回答,望采纳!
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