小秋阳说保险-北辰
尽管之前学姐讲过了医保报销的流程。对于医保所说的"两定点,三目录",一定还有些朋友不知道什么意思。医保的报销范围是如何定义的呢?
最重要的是,去的医院明明就是定点医院,结束了所有的程序,医保才报销了一点点,感到困惑至极。
好的,今天学姐来给大家讲一下这件事,那些不起眼的细则往往是医保十分重要的。
大家一定要仔仔细细地去了解,请勿到点了,连是否符合医保报销范围,能够为我们报销的额度是多少也不知道。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。接下来我们逐个进行分析:
起付线
说得通俗一点,起付线就是我们申请报销的底线,超过了这个所谓的起付线,才能报销我们的部分医疗费。
一年时间中所有治疗方面花销的费用累计(提示:是累计)在一起不超过起付线的金额。那就只能是我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者是自付由个人承担。
医疗花费的所有医疗费全部都算到一起,只有超过起付线的那一部分花销,社保统筹基金才按比例给报销。(关于社会统筹基金是什么,学姐会在后面进行讲解,目前咱们先来简单的看一下咱们国家专门用来给参保公民报销使用的资金)
不同的地区经济情况有好有坏,因此起付线的高低也是不同的,按照相关的规定起付线到底应该定多高?是根据当地的职工年平均工资10%上下来确定的。就比如医院的等级不一样,起付线也有很大差别,
通俗的来说,就是国家给你报销的医疗费用也有封顶线。
虽然国家为医保的报销额度设立了一个封顶线,为了保险报销有一定范围,规定了只有在一定范围才能报销。
因此国家这么做,这只是为了能够让公民享受医保带来的好处,不能到得了罕见疾病的人要花掉社会统筹基金中的百八十万块钱这种程度,其他人就不会得到正常医保保障。
不同地区经济条件不允许,封顶线也会有很大差异,原则上,控制封顶线的多少是由当地职工年平均工资来决定的。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
就诊医院的级别以及我们花费了多少医疗费用决定了报销比例的高低,就诊医院级别越高,报销比例越低,个人负担比例越高;医疗费花的钱越多,可以报销的比例就越多,自己花费的钱就越少。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
通俗一点的说,想要报销医保卡或者是社保卡只能在规定的定点医院和药店使用。
如果不到“两定点”进行就医或买药的话,要么报销不了,要么报销比例会很低。
我们在激活社保卡或者是医保卡的时候,可以对定点医院和定点药店进行绑定,区域不同,那么可以用来绑定的定点药店与定点医院的数量也是不同的,正常情况下是2~4个。
此外,如果申请长期异地就诊会发生什么变化呢?不论是定点医院还是定点药店都需要重新绑定。
选定之后,这“两定点”就是我们进行就医的地点,并且不仅可以在定点医疗机构购买药品,而且还能持处方在若干定点药店购药。
我们需要对这方面留个心眼,不在急诊和急救的范围内,关于参保人员在非选定的定点医疗机构进行就医所消费的这些费用,超出了医疗保险基金支付的范围。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们日常生活中必须要使用到的用品,还有院内运输服务器和水电等这些费用,医保没有这方面的报销,医院也不对这方面收费。
这方面真的值得我们注意一下,基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:
个人账户与统筹账户
这部分内容学姐之所以放在最后再讲,原因是这部分内容我们大概熟悉就可以了,实际上对我们产生的影响不太大。
在我们的生活中,只要知道个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额,这些余额能做什么”就够了。
学姐在前期有讲过,我们平时在缴纳医疗保险时,个人和公司缴纳分别占比工资的2%和8%,不同地区比例有差别但总体差距不大。这笔医保费用会通往两个方面:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以直接使用医保卡在医院门诊看病和在药房买药;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,这个可以使我们在治疗严重疾病时的费用有一定的报销比例。
但是以上那是较为表面上的观点,其实,这个比个人账户和统筹账户的构成要简单一点,支付范畴比较广。
我们的个人账户由三部分组成:
大家要留意的是:个人账户的钱不可以用作医保以外的使用。只剩极个别地方可以用来买商保或是提现等操作。
个人账户中的余额也能结转使用和继承,只要这些要求做到了就可以;
如果我们因为特殊情况意外身故,且个人账户内仍然存在有一定余额的话,余额第一归属顺位是继承人,没有指定账户的继承人直接一次性支付;
对于那些没有继承人的人,他们的账户余额会被“充公”,被划入社会统筹基金当中;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
我们找国家报销的医疗费一般来自统筹账户,它影响我们个人的程度很小,并不用我们关注,我们只需要懂得表面的东西就行了。
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以上就是我对 "医保 社保 报销范围内吗"的图文回答,望采纳!
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