小秋阳说保险-北辰
虽然前段时间学姐给大家讲过医保的报销流程,医保所说的"两定点,三目录",应该还有人不知道是什么意思。医保的报销范围是怎么界定的?
特别关键的是,看病选择的医院不就是定点医院吗,到了结算的时候,才发现医保可以报销的部分非常少,觉得很不能理解。
今天学姐就来与大家分享交流一下,医保有些细则很重要,但我们并没有怎么在意过。
大家一定要仔仔细细地去了解,要不火烧眉毛的时候,医保给不给报,能报销多少都不太了解。
社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。这些名词的含义如下:
起付线
起付线就是我们常说的报销起点,超过了这个起点才能报销一部分医疗费用。
在一年时间内,产生的医疗费用要是没有累计(强调下是累计)超过规定的起付线,这就需要我们从个人账户里支付这些医疗费用,或者也能由个人自付。
累计金额只有在超过了起付线的情况下,超过的部分社会统筹基金才会按照比例来报销。(社保统筹基金怎么理解,在后面的内容当中我会进行讲解,这里可以先简单理解为国家专门拿来给参保公民报销用的钱)
因为每个地区的经济状况是不同的,所以不同的地区起付线也是不一样的,按照原则,起伏线的高低是通过当地职工的工资来确定的,一般是按工资的10%左右来确定。因此,在不一样的医院里,它的起付线也不一样,
这样说,因为报销医疗费是有限额的。
所以国家给医疗报销可报销的范围有一定限制,规定了在起付线到封顶线这一部分才能报销,显得很“抠门”。
国家只有这样做了,要想公民正常使用医保就要这样做,这样也不至于得了一些罕见大病的人因为这个花掉社会上筹集钱中的百八十万,这样会让一部分会得不到正常的医疗保障。
不同地区经济条件不允许,封顶线也会有很大差异,国家规定,当地职工年平均工资的6倍是封顶线的多少。
报销比例
社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。
社保能够报销多少钱往往跟我们疾病治疗的医院以及医疗费用是息息相关的,它们三者形成一定的比例,通常每个医院级别是不一样的,医院级别越高那么报销就会越低,个人负担就越重;在医疗费项目中所使用的钱越多,到时候可以报销的比例就越高,患者自己承担的比例就越低。
两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。
定点医院和定点药店
简单来说,医保的报销需要到我们社保卡或医保卡绑定的相关定点医院和定点药店才行。
如果不到“两定点”进行就医或买药的话,也许会不能报销,也许就只能报销很少的钱。
若是想要对定点医院和定点药店进行绑定,这件事情要再激活医保卡或者是社保卡的时候进行,在不同的地方可以用来绑定的定点药店和定点医院的数量不是统一的,没有特殊情况的话是2~4个。
此外,如果我们需要申请长期异地就诊的话,定点医院与定点药店重新绑定这项操作是一定要完成的。
选定之后,我们进行就医的地点就是我们选定的“两定点”,并且可以随意选择是在定点医疗机构购买或持处方在若干定点药店进行药物购买。
要特别注意,除急诊和急救这种类型的救助外,参保人员并未到选定的定点医疗机构就医,那么这里所花费的费用,医疗保险基金不会帮助我们支付。
基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。
能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:
《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:
“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。
其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。
此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:
基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 它的基本特征是:
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。
基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。
至于我们日常生活中必须要使用到的用品,还有院内运输服务器和水电等这些费用,医保不另行报销,医院也不会向我们收费。
值得我们花精力关注的是,基本医疗保险基金是不对这些生活服务项目和服务设施提供支付功能的:
个人账户与统筹账户
这部分内容学姐之所以放在最后再讲,原因是我们不用太过于深究这部分的内容,对我们不会造成很大的影响。
在我们一般的生活里,我们只需要知道社保卡或医保卡中个人账户“还有多少余额,这些余额可以用来干嘛”就足够了。
学姐在前期有讲过,在平时医疗报销缴纳的过程中,个人需要缴纳部分为工资的2%,公司缴纳部分同比个人多出6%也就是交工资的8%(不同地区比例略有差异),构成这笔医保费用的两个地方分别是:
个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,可以在我们平时感冒发烧去医院看门诊或者去药房拿药时,直接划卡消费;
公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,可以在我们得了较为严重的病,需要交住院费、医疗费时,得到一定比例的报销。
但这是比较笼统的讲法,我们要了解我们自己的账户和统筹账户的组成部分是比这个要难得多的,支付范畴比较广。
我们的个人账户由三部分组成:
小伙伴们需要记一下的是:只有医保才能使用个人账户里的余额。只剩极个别地方可以用来买商保或是提现等操作。
个人账户中的余额要结转使用和继承的前提是符合相关的条款;
如果我们身故,并且个人账户内还有余额存在的话,这笔钱可由法定或指定人员继承,一次性付给没能参保使用的继承人;
对于那些没有继承人的人,他们的账户余额会被“充公”,被划入社会统筹基金当中;
累计缴费时间满25年的,退休后不再缴费,个人账户基金由统筹账户划拨。
统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。
统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:
总的来说,统筹账户的基金主要用来报销我们的医疗费,它影响我们个人的程度很小,我们不必对其忧虑,大家只需要对其大概的认识就行。
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以上就是我对 "ct在省医保报销范围吗"的图文回答,望采纳!
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